Renina e o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário

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O hiperaldosteronismo primário (HP) é a causa mais comum de hipertensão (HAS) secundária, com prevalência estimada de 5 a 20% entre os hipertensos. Os números vêm aumentando por maior reconhecimento desta patologia. É sabido que não devemos considerar o diagnóstico de HP somente na apresentação “clássica” de HAS resistente, hipocalemia e nódulo adrenal, sob risco de perdermos diagnósticos.

A importância do reconhecimento da HP se deve porque esses pacientes não só tendem a apresentar HAS de difícil controle como existe um maior risco de eventos cardiovasculares independentemente do nível de pressão arterial.

Leia também: Whitebook: como abordar o hiperaldosteronismo primário?

O diagnóstico do HP hoje é feito em etapas. A primeira é considerada como rastreio, com base na relação entre níveis de Aldosterona e Renina plasmáticos (Relação Aldosterona/Renina – RAR), que deve ser feita sem uso de diuréticos e atentando à interferência de outros anti-hipertensivos. A RAR é empregada em populações de maior risco para HP, como pacientes com HAS resistente, HAS e hipocalemia, dentre outros. Caso a relação seja positiva (RAR ≥ 2 e aldosterona ≥ 10-15 ng/dL) devemos lançar mão de testes confirmatórios, exceto em algumas situações que configuram alta suspeita para HP (Ex: quando Aldosterona ≥ 20 ng/dL, renina bloqueada e hipocalemia associada).

Renina e o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário

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O problema

Apesar de bem aceito e ser o teste recomendado pelo guideline da Endocrine Society (ES) para screening de HP, dados a respeito de sua sensibilidade e especificidade são limitados na literatura, sendo que estudos mais antigos apresentavam problemas metodológicos, sobretudo viés de verificação (apenas os casos com RAR positiva eram submetidos a testes confirmatórios, enquanto os negativos não, o que leva a superestimar a performance do teste). 

Considerando que os estudos mais recentes “consertaram” esse problema metodológico, foi feita uma revisão sistemática com metanálise de estudos observacionais que avaliaram a performance da RAR com o intuito de avaliar sua sensibilidade (S) e especificidade (E) para o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário.

Métodos e resultados

Foram incluídos na revisão apenas estudos observacionais, prospectivos e retrospectivos, onde todos os participantes foram submetidos a testes confirmatórios (tanto os com RAR positiva como negativa, a fim de evitar viés de verificação). A plataforma Ovid MEDLINE foi utilizada como fonte de busca. 

Ao final, 10 estudos foram incluídos (detalhe: 72 deles foram excluídos pelo viés de verificação), a maioria deles realizados nos EUA e Europa. Mesmo com as exclusões, houve heterogeneidade na amostra, sendo que alguns não incluíram pacientes de forma consecutiva ou randômica, elevando risco de viés. Três estudos tampouco eram claros quanto aos valores de corte da RAR.

Oito estudos mensuraram a atividade plasmática de renina (APR – Aprox. Renina/12), considerando positiva relação entre Aldosterona/APR ≥ 20 a 50, variando em cada estudo. A maioria não exigia níveis de corte concomitantes de aldosterona, enquanto três consideravam que o rastreio era positivo quando além da RAR positiva, a aldosterona estava elevada (e mesmo esse nível variou entre ≥ 9 ng/dL a 16 ng/dL). Nove fizeram washout de medicações que poderiam levar a um resultado falso negativo. Os testes confirmatórios mais utilizados foram a sobrecarga oral de sódio e infusão salina, utilizados em nove dos estudos.

Ouça mais: Qual a relação entre o sistema renina-angiotensina-aldosterona e a Covid-19? [podcast]

Infelizmente, devido à heterogeneidade entre as características populacionais, dos valores de corte adotados para a RAR e da variação entre valores de referência, não foi possível estimar um valor final de S e E a partir do pool de dados. No entanto, dois estudos envolvendo o rastreio apenas em pacientes com HAS resistente demonstraram boa performance utilizando um corte para relação Aldosterona/APR ≥ 20 (S 89%; IC 65-99% e 71%; IC 59-82%/ E 71%; IC 59-82% e 83%; IC 77-88%, respectivamente).

É interessante observar que a sensibilidade aumentou em todos os estudos conforme os níveis de PA aumentavam. A especificidade foi maior em locais que utilizaram valor de corte concomitante para a aldosterona, porém a sensibilidade caiu. 

A curva ROC entre os estudos demonstrou área sob a curva (AUC) de 90,1% (87,1 – 92,4%, IC 95%). A sensibilidade foi muito variável entre os estudos, porém a especificidade sempre foi maior que 70%. No entanto, houve heterogeneidade marcante entre os estudos – I² 92,5 (89,6 – 95,4, IC 95%) para sensibilidade e  I² 95,4 (93,8 – 96,9, IC 95%) para especificidade. Não foi possível determinar um corte na RAR que fosse superior em todas as situações.

Mensagem prática

Apesar das dificuldades e limitações nos métodos atuais, a RAR permanece como a principal ferramenta para a avaliação inicial na suspeita de HA, demonstrando em alguns estudos sensibilidade e especificidade razoáveis. Devemos lembrar desse diagnóstico sempre que considerarmos a possibilidade de HAS secundária.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Hung A, et al. Performance of the Aldosterone to Renin Ratio as a Screening Test for Primary Aldosteronism. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2021;106(8):2423–435. doi: 10.1210/clinem/dgab348
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