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Reposição de ferro no adulto: usos na anemia e em outras doenças

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O sulfato ferroso e outros medicamentos à base de ferro são amplamente usados em todos os níveis do Sistema de Saúde, da atenção primária à terciária. Eles existem tanto em formulações via oral quanto injetáveis e estão, claramente, indicados em casos de anemia ferropriva.

Porém, mesmo sendo amplamente usados, não são medicamentos amplamente conhecidos e muitos profissionais têm dúvidas sobre como e quando prescrever. Quando usar o medicamento via oral e quanto usar intravenoso? Quais orientações devo dar (horários, proximidade com refeições etc)? Há utilidade para eles em outras doenças?

Para tentar esclarecer alguns pontos importantes, o European Journal of Haematology fez uma revisão com os principais diagnósticos diferenciais, particularidades de cada formulação e doenças que se beneficiam do uso do ferro. Nesse artigo, vamos focar mais nesses aspectos e menos na investigação de causas de anemia ferropriva em si.

Reposição de ferro

O uso via oral é, sem dúvida, o mais difundido, em especial para os casos de anemia ferropriva mais leve. Porém, dúvidas quanto à dosagem são comuns e não é raro encontrarmos situações em que o medicamento, aparentemente, “pára” de funcionar.

O que as pesquisas têm mostrado é que doses altas de ferro VO induzem maior produção de hepcidina, proteína produzida pelo fígado que controla o ferro sérico bloqueando absorção intestinal e a liberação de ferro dos estoques. Logo, o uso sequenciado ou em dose excessiva pode, paradoxalmente, tirar o efeito da droga.

Em algumas pesquisas, doses mais baixas de ferro elementar ao dia, de 15 a 20 mg, mostraram igual eficácia comparadas às doses mais altas, provavelmente por causa desse mecanismo. O interessante de pensar nessas particularidades é que, além de garantir a absorção adequada, os ajustes de dosagem permitem melhor controle dos efeitos colaterais (diarreia, obstipação, dor epigástrica, náuseas, fezes de cor escurecida).

Leia também: Ferropenia na gestação: qual a melhor abordagem?

As evidências na área também não são numerosas, porém alguns estudos prospectivos compararam a administração de ferro durante 14 dias de duas formas: 14 dias seguidos ou durante 28 dias em regime de dias alternados. Nesse caso, a administração em dias alternados resultou e maior absorção do medicamento.

Contudo, também existem outros resultados que são conflitantes com esse. No caso, a análise foi feita uma vez que todas as doses objetivadas do medicamento haviam sido administradas. Porém, quando olhamos para o tempo ao longo do qual a medicação é administrada, observamos que a absorção total de ferro é maior na administração em dias consecutivos. Ou seja, se o mesmo estudo anteriormente apresentado analisasse a absorção de ferro ao fim de 14 dias apenas, o grupo de dias consecutivos teria tido maior absorção de medicação do que o grupo de 28 dias (que não teria terminado de receber todas as doses objetivadas). Isso poderia interferir, por exemplo, na forma de prescrição quando a anemia ferropriva fosse grave e o objetivo fosse melhora clínica mais rápida.

Logo, são necessárias mais pesquisas para definir a melhor estratégia para a administração do ferro via oral.

É importante lembrar também dos efeitos alimentares. Geralmente, recomenda-se o uso do ferro oral em horários afastados das refeições, já que muitos alimentos podem sequestrar o íon e impedir sua absorção (por exemplo, chás e café). Alguns alimentos, porém, como laranja e carne podem aumentar a absorção do nutriente, e podem ajudar na eficácia do tratamento.

Já as formulações IV têm ganhado mais espaço nas prescrições conforme a segurança de seu uso tem ficado mais evidente. Reações de infusão são raras, geralmente leves e, mesmo caso ocorram, a administração da droga pode continuar sendo feita a uma velocidade de infusão menor.

As várias formulações injetáveis têm a mesma eficácia entre si e são especialmente úteis em casos de reposição mais vigorosa, pacientes intolerantes à administração via oral ou com processos disabsortivos (ex.: portadores de doenças inflamatórias intestinais) e em pacientes renais crônicos.

Usos: anemias e outras doenças

O uso mais intuitivo do ferro é nos casos de anemia ferropriva. O diagnóstico etiológico é de extrema importância, especialmente considerando sangramentos como algumas das principais causas passíveis de tratamento específico. Afinal, sem controle da causa da deficiência de ferro, a reposição será ineficaz.

As causas variam desde perdas (como sangramentos, especialmente em mulheres em idade fértil e perdas gastrointestinais nos idosos) até processos disabsortivos (como os que ocorrem nas doenças inflamatórias intestinais, doença celíaca, uso de inibidor de bomba de prótons e outros).

É importante lembrar que as alterações de hemograma que desencadeiam a suspeita de ferropenia (microcitose e hipocromia) também podem ocorrer em outras doenças como talassemias e na anemia associada à doença renal crônica. Portanto, deve-se direcionar a investigação no sentido de diagnósticos diferenciais e também para a possibilidade de sobreposição de mais de uma causa de anemia.

Veja ainda: O que todo clínico deve saber sobre anemia aplásica?

Os usos do ferro não se restringem a anemias. Outras condições clínicas (como a insuficiência cardíaca) podem se agravar mesmo em anemias ferroprivas discretas e outras se beneficiam do uso de ferro mesmo na ausência de anemia.

Alguns exemplos que o artigo cita são:

1. Insuficiência cardíaca

Evidências mostram que a deficiência de ferro, com ou sem anemia, compromete a função cardíaca em pacientes portadores de insuficiência cardíaca (IC), piorando sintomas como fadiga e intolerância ao exercício. A ferropenia não é rara em cardiopatias e ocorre tanto por baixa absorção (secundária ao edema de alças intestinais) quanto por sangramentos subclínicos nos usuários de anticoagulantes.

Além disso, as pesquisas mostram melhora importante nos pacientes tratados com reposição de ferro IV, tanto que a American Heart Association e o American College of Cardiology recomendam avaliação do perfil do ferro em todos os pacientes com classe funcional II ou III. Se ferritina < 100 ng/mL ou entre 200-300 ng/mL com IST < 20%, a reposição de ferro está indicada com formulações IV (formulações VO são ineficazes pelo componente disabsortivo inerente da comorbidade).

2. Fadiga em adultos com anemia latente

O termo “anemia latente” é utilizado para caracterizar indivíduos com ferropenia sem anemia franca. Pode acontecer em adultos, especialmente mulheres em idade fértil com alterações de fluxo menstrual. Nesses casos, mesmo sem anemia laboratorial, os pacientes apresentam clínica caracterizada principalmente por fadiga.

Muitos estudos mostram melhora satisfatória de sintomas com a reposição de ferro, incluindo um estudo randomizado que avaliou a administração IV de 800 mg de sacarose de ferro. Porém, apesar da melhora de sintomas, testes objetivos de capacidade física e consumo de oxigênio não demonstram melhora importante após a terapia com ferro.

3. Síndrome das pernas inquietas

Um dos elementos da fisiopatologia da síndrome das pernas inquietas é a deficiência de ferro no sistema nervoso central (SNC), inclusive com níveis de ferritina e transferrina alterados em exames de líquor. A reposição de ferro tem demonstrado melhora leve a moderada de sintomas, mesmo quando os valores de ferritina estão normais.

O guideline estabelecido em 2017 recomenda reposição com ferro VO (sugerido o sulfato ferroso) por 12 semanas se ferritina sérica menor ou igual a 75 ng/dL ou de ferro IV (sugerido 1000 mg de carboximaltose ferrosa durante 15 min) se ferritina sérica entre 75-100 ng/dL ou quaisquer contraindicações ao uso da formulação VO. A reposição deve ser suspensa caso o índice de saturação de transferrina (IST) passe de 45%.

4. Mal da montanha agudo

Essa é uma condição clínica que raramente encaramos no Brasil. Ela costuma acontecer em escaladas em altitudes acima de 2.400m, especialmente se a subida for rápida, e os sintomas são inespecíficos. Nesse caso, o uso do ferro é profilático: a administração de ferro IV reduziu significativamente o surgimento da síndrome em pesquisas usando voluntários. O mecanismo por trás desse efeito, entretanto, é mal compreendido.

Conclusão

O artigo em questão traz um bom resumo das causas de anemia microcítica e como investigar cada uma delas. Conforme as pesquisas sobre o ferro como medicamento evoluem, as formulações IV tem sido preferidas por permitir reposição mais rápida e, mesmo assim, segura.

Além disso, a importância do ferro em outras doenças têm ficado cada vez mais evidente e, assim, o uso dessa medicação deve se expandir nos próximos anos para tratar outras condições além de anemias.

Autor:

Referência bibliográfica:

  • ELSTROTT, Benjamin et al. The role of iron repletion in adult iron deficiency anemia and other diseases. European Journal Of Haematology, [s.l.], v. 104, n. 3, p.153-161, 26 dez. 2019. Wiley. http://dx.doi.org/10.1111/ejh.13345.

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