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médico administrando fluido intravenoso em UTI

Ressuscitação volêmica na sepse: o que mudou na diretriz de 2016

O novo protocolo do Surviving Sepsis com as recomendações mais atuais do manejo da doença trouxe diversas novidades. Pensando nisso, organizamos uma série de reportagens revisando os principais aspectos da publicação, enfocando nas mudanças que realmente importam para a prática clínica. Nossa primeira reportagem, diz respeito à ressuscitação volêmica e fluidoterapia na sepse e choque séptico.

Segundo o protocolo de 2012, a ressuscitação volêmica deve ser guiada por metas e é indicada a todos os pacientes com hipoperfusão tecidual induzida pela sepse (definida como hipotensão persistente apesar da prova volêmica inicial ou lactato sérico ≥ 4 mmol/L).

As metas de ressuscitação volêmica em 6 horas, até então estabelecidas, eram de: pressão venosa central entre 8-12 mmHg; pressão arterial média ≥ 65 mmHg; débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/hora; saturação venosa central ≥ 70% ou venosa mista ≥ 65%; normalizar lactato.

Veja também: ‘Sepse e novas definições: o que muda na prática?’

Embora tenhamos utilizado essas metas por anos, devido aos seguidos estudos nos últimos 4 anos que apontaram uma defasagem da ressuscitação guiada por metas, o protocolo de 2016 mudou o foco da ressuscitação volêmica, diminuindo a relevância da ressuscitação guiada por meta e aumentando a importância de um exame clínico cuidadoso, uma reavaliação hemodinâmica frequente e da ressuscitação guiada por variáveis dinâmicas. As recomendações atuais consistem de:

  1. Sepse e choque séptico são emergências médicas, e, por isso, recomenda-se que o tratamento e ressuscitação volêmica sejam instituídos imediatamente;
  2. Recomenda-se que, pacientes com hipoperfusão induzida por sepse, recebam 30 mL/kg IV de solução cristaloide nas primeiras 3 horas;
  3. Novas etapas de ressuscitação volêmica devem ser analisadas caso a caso, conforme reavaliação do estado hemodinâmico. A reavaliação do estado hemodinâmico deve ser realizada por variáveis fisiológicas do exame clínico: frequência cardíaca, pressão arterial, saturação de oxigênio, frequência respiratória, temperatura, débito urinário e outros;
  4. Em caso de diagnóstico clínico duvidoso da etiologia do choque, recomenda-se avaliação do estado hemodinâmico adicional, como a avaliação da função cardíaca;
  5. Recomenda-se avaliar a resposta a fluídos a partir de variáveis dinâmicas ao invés de estáticas. Sendo assim, as seguintes manobras podem predizer a resposta a fluídos: elevação de membros inferiores; prova de volume com medida de volume sistólico; variação na pressão de pulso; variação do volume sistólico com alterações da pressão intratorácica por ventilação mecânica;
  6. Recomenda-se pressão arterial média alvo de 65 mmHg em pacientes com choque séptico com necessidade de vasopressores;
  7. Monitorização do lactato durante ressuscitação volêmica está recomendada para os pacientes com lactato aumentado, visando normalizar o lactato com a ressuscitação.

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Quanto ao tipo de fluído escolhido:

  1. Recomenda-se prova de volume em que volume é administrado continuamente enquanto se observa melhora dos fatores hemodinâmicos;
  2. Recomenda-se o uso de cristaloides como fluídos de escolha no choque séptico e sepse, não havendo evidência que favoreça um cristaloide em particular;
  3. Albumina pode ser utilizada em conjunto com cristaloides para ressuscitação inicial em pacientes com sepse e choque séptico, quando pacientes requerem grande quantidade de cristaloide na ressuscitação;
  4. Coloides como HES não são recomendados, e gelatinas podem ser utilizadas, mas recomenda-se preferir cristaloides.

E mais: ‘SIRS x qSOFA: qual o melhor escore para identificar pacientes com sepse grave?’

Na próxima reportagem da série, iremos abordar as mudanças na terapia antimicrobiana da sepse.

Referências Bibliográficas:

  • Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Critical Care Medicine, 2017. DOI: 10.1097/CCM.0000000000002255.

 

 

 

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