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Retinopatia Diabética: entendendo a doença

Olá, pessoal. Dessa vez resolvi abordar um tema muito prevalente na vida de todos os médicos: o diabetes. Não importa a especialidade que o médico resolva seguir, salvo raras exceções, ele acabará lidando com essa doença que se manifesta intensamente nos vasos periféricos, portanto tem várias consequências em órgãos de microvasculatura, como os rins e, claro, os olhos, onde podemos destacar a retinopatia diabética, foco da minha coluna de hoje (eu confesso, sou apaixonado pela retina).

A hiperglicemia crônica prejudica diretamente a estrutura microvascular levando a espessamento da membrana basal, perda dos pericitos e lesão endotelial. Com isso algumas áreas desses vasos acabam desenvolvendo dilatações que são os primeiros sinais visíveis da retinopatia diabética: os microaneurismas.  Nesse momento, apenas com microaneurismas visíveis, a conduta deve ser controle clínico e fundoscopia/mapeamento de retina (exame de fundo de olho sob dilatação pupilar com aparelho que vê toda a retina) anual.

Se ficasse somente nisso, ótimo, mas com a manutenção da hiperglicemia essas lesões endoteliais e essas dilatações culminam em aumento da permeabilidade vascular e consequente exsudação, levando ao edema do tecido retiniano  e os famosos “exsudatos duros” (depósitos lipídicos em áreas de edema retiniano). O edema macular diabético, isto é, o inchaço na região macular (responsável pela visão central) é a principal causa de diminuição da acuidade visual na retinopatia diabética. Nessa fase podemos tratar o edema com medicamentos intraoculares que diminuem a permeabilidade vascular, reestabelecendo a anatomia macular normal (antiangiogênicos e antiinflamatórios) com ou sem a aplicação de laser, que tem a função de estimular o epitélio pigmentar da retina (EPR) a reabsorver o líquido/edema (lembram da minha coluna sobre descolamento de retina e essa função do EPR?).

E novamente não ficamos somente nisso se não houver o controle… a continuidade da hiperglicemia e essa “perda” de líquido para o meio extravascular faz com que algumas áreas comecem a não ter o aporte de oxigênio e nutrientes adequado, gerando isquemia, cujos sinais visíveis são as manchas algodonosas (descritas erroneamente como “exsudatos algodonosos” e que se tratam de interrupção do fluxo axoplasmático nas fibras nervosas decorrente de isquemia) e hemorragias intrarretinianas. Neste momento, começamos a entrar em um período mais perigoso da patologia, pois vão ser essas células isquêmicas, em sofrimento, que irão estimular a liberação de angiogênicos, visando a criação de novos vasos.

A presença desses neovasos caracterizam a forma “proliferativa” da retinopatia. Antes deles, a retinopatia é caracterizada como “não proliferativa”. Não seria nada mal a criação de novos vasos para melhorar o aporte sanguíneo, não fosse a fragilidade desses vasos e sua migração para o vítreo (gel que preenche o olho), o que acaba os rompendo e causando hemorragia vítrea, tração vitreorretiniana, descolamento tracional da retina (recomendo novamente a leitura da coluna sobre descolamento de retina), até a perda visual irreversível.

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No momento em que começa a haver mais isquemia e maior chance de criação desses novos vasos, ou até quando constatamos a presença desses vasos, existe a indicação de laser, na estratégia de “panfotocoagulação”, que visa a destruição das células mais periféricas em sofrimento para diminuir o estímulo de angiogênese, e priorizar o insuficiente aporte sanguíneo às células mais importantes à visão. É uma abordagem que pode soar cruel, se fizermos qualquer analogia. É como se “matássemos” parte das células “com fome” para sobrar mais “comida” para as outras e também com o objetivo de pararem de “pedir ajuda” . Outra abordagem nessa fase, novamente, é a injeção intravítrea de antiangiogênicos, tema bem amplo e que merece uma coluna completa, que, resumidamente, bloqueiam a criação desses novos vasos.

A partir do momento que ocorre a hemorragia vítrea ou o descolamento tracional da retina a abordagem é, em sua maioria, cirúrgica.

A retinopatia diabética é um tema muito amplo, que abordei de forma resumida visando a melhor compreensão pelo não especialista. Lembrem sempre de encaminhar seus pacientes diabéticos ao oftalmologista para avaliação regular da retina. Se restarem dúvidas, me coloco a disposição pelo e-mail: j.lomelino@gmail.com e até a próxima coluna.

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Referências:

  • RETINA 5th edition- Stephen J. Ryan

 

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