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Revascularização miocárdica ou angioplastia coronariana com stents?

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Qual melhor opção em pacientes diabéticos com lesão de tronco de coronária, cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) ou angioplastia coronariana com stents (ICP)? Mais um capítulo na saga da estratégia mais assertiva nos diabéticos.

Há pouco mais de um ano, o consenso europeu de revascularização, documento redigido pela sociedade europeia de cardiologia trazia uma queda de indicação para ICP em pacientes diabéticos com doença obstrutiva multiarterial (MVD), de IIa para IIb em um cenário angiográfico de baixa complexidade (Syntax score I: 0-22 pontos).

Tal indicação se apoiou, principalmente, no melhor prognóstico tardio do grupo cirúrgico do estudo FREEDOM1, assim como no acompanhamento de longo prazo do SYNTAX2. Importante notarmos que na era de medicina baseada em evidência, estamos constantemente tomando decisões com base em informações de estudos que utilizaram estratégias terapêuticas que se tornaram obsoletas, uma vez publicados.

Este é o caso de alguns estudos no cenário de MVD que utilizaram stents farmacológicos de primeira geração como SYNTAX e FREEDOM, onde os resultados em termos de ICP são inferiores devido ao pior perfil de segurança destes dispositivos que apresentavam taxas mais elevadas de trombose tardia/muito tardia, haja vista a presença de polímeros não-biocompatíveis e hastes de metal mais espessas que os stents farmacológicos (SF) de segunda geração.

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Milojevic M e cols. nos apresentam esta aguardada subanálise do estudo EXCEL3 comparando a evolução de três anos em pacientes diabéticos com CRVM versus ICP em lesões de tronco de coronária esquerda (TCE). O estudo original publicado há cerca de dois anos utilizou SF de segunda geração eluidores de everolimus, que constituem os dispositivos de escolha atualmente para qualquer cenário angiográfico.

Assim como na publicação original, não foi observada diferença na incidência de eventos cardiovasculares maiores (morte, reinfarto e/ou AVC) entre os grupos de ICP e CRVM, respectivamente (20,7% vs. 19,3%; RC: 1,03; 95% IC 95%: 0,71 a 1,50; p= 0,87), tornando a ICP não-inferior à CRVM no segmento médio de três anos. Em termos de desfechos secundários, a ICP só não alcançou a margem de não inferioridade no quesito nova revascularização (16,9% ICP vs. 8,7% CRVM, RC: 1,96; IC 95%: 1.18-3,27, p = 0,008). Importante ressaltar que, entre os diabéticos, o uso de insulina não impactou em pior prognóstico frente ao grupo controlado apenas com hipoglicemiantes orais.

Se observarmos isoladamente o evento morte (13,6% ICP vs. 9,0% CRVM; p = 0,046), existe incidência aumentada no grupo ICP, porém sem interação significativa entre status diabético e tipo de revascularização (p= 0,22), uma vez que o estudo não apresentava número suficiente de pacientes para avaliação isolada deste evento, ainda mais em um análise de subgrupo. Outro achado interessante da análise é a não observação de maior incidência de deiscência de feridas operatórias de esterno no grupo de CRVM tratado com duplo enxerto de mamária interna quando comparado aos nãos diabéticos.

Tais achados, ainda que sejam apenas geradores de hipótese frente ao número reduzido de diabéticos (n=554) na casuística, reforçam a indicação consensual de ICP classe I em lesões de TCE (Syntax 0-22) e IIA (Syntax 23-32), nesta população, uma vez que ainda que 80% das lesões de TCE envolvam a bifurcação distal, a maior parte destes casos é tratado com técnica provisional, ou seja, apenas um stent farmacológico.

Uma vez que o tratamento seja feito por ICP, deve se enfatizar a importância da utilização de métodos de imagem intravascular como ultrasom intracoronariano e tomografia de coerência óptica no TCE, a fim de se optimizar (IIA) a técnica de implante dos stents com impacto prognóstico direto na evolução tardia destes pacientes.

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Referências:

  • Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012;367: 2375–84.
  • Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, et al.Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet 2013;381:629–38.
  • Milojevic M, Serruys PW, Sabik JF 3rd, et al. Bypass Surgery or Stenting for Left Main Coronary Artery Disease in Patients With Diabetes. J Am Coll Cardiol. 2019 Apr 9;73(13):1616-1628.
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