Quando fazer transfusão sanguínea em cuidados paliativos?

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Em pacientes em cuidados paliativos, é comum ouvirmos queixas de fadiga e dispneia, que certamente prejudicam a qualidade de vida. A anemia juntamente com outras complicações pode contribuir com estes sintomas. A transfusão de glóbulos vermelhos (RBC) pode ser usada como medida de suporte para pacientes com sintomas relacionado à anemia no cenário paliativo. No entanto, o aspectos éticos tanto da entrega como do aproveitamento da transfusão neste grupo são complexos.

As estatísticas sobre a utilização de produtos sanguíneos para pacientes paliativos não são rotineiramente disponíveis em muitas instituições, dificultando uma análise completa desta questão. Contudo, a maioria dos hospitais tem planos de gerenciamento de emergência para quando ocorre escassez de sangue e, muitas vezes, esses protocolos desviam recursos para pacientes com melhores pronósticos. Por outro lado, negar a transfusão quando esta pode oferecer alívio sintomático é uma outra face da moeda em se tratando dos aspectos éticos.

Atualmente, a literatura científica sobre os riscos e benefícios da transfusão de sangue na população de cuidados paliativos é escassa. Quais fatores que influenciam a decisão de transfundir? Qual o efeito da transfusão nos sintomas, qualidade de vida, sobrevivência e risco de eventos adversos dessa intervenção nessa população? Muitas perguntas permanecem mal respondidas.

Os autores de um artigo publicado na Revista Transfusion realizaram uma revisão sistemática para avaliar os potenciais benefícios da transfusão de RBC em pacientes de cuidados paliativos.

Métodos

Pesquisaram em bases de dados eletrônicas (MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL) até setembro de 2016 para identificar estudos que relatam dados em pacientes paliativos recebendo transfusão de RBC. Estudos originais que avaliaram a transfusão de RBC como uma intervenção e relataram em, pelo menos, um resultado clínico foram incluídos.

corrente sanguinea

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Transfusão sanguínea em cuidados paliativos: resultados

Foram identificados 1.839 estudos, dos quais 137 foram selecionados para extração de dados e 13 foram incluídos (11 séries de casos, uma coorte prospectiva e uma coorte retrospectiva). Nove estudos abordaram sintoma alívio após transfusão usando escalas de sintoma subjetivas, das quais oito (89%) indicaram algum grau de benefício a curto prazo e um estudo (11%)  mostrou que não houve benefício. A sobrevivência pós-transfusão foi relatada em quatro estudos – um demonstrou sobrevivência prolongada em pacientes que recebem transfusão de RBC; três não tinham grupo de comparação.

Discussão

Foram encontrados poucos estudos relatando resultados clínicos, a maioria era série de casos sem grupos controle e nenhuma foi ensaio clínico randomizado. Apesar de os autores dos estudos revisados geralmente relatarem algum grau de benefício na transfusão sanguínea, na maioria das vezes, alívio ou melhora de sintomas. no bem-estar subjetivo, nem sempre utilizaram a padronização de escalas para descrever os sintomas. Além disso, os resultados adversos da transfusão raramente foram relatados.

Em pacientes paliativos, a revisão levantou questões sobre a correlação entre anemia, bem-estar subjetivo, e qualidade de vida – julgado pelo paciente ou o clínico – e medidas padronizadas à escala de função física e sintomas. O princípio de que um aumento na Hb levará à melhora dos sintomas de anemia nem sempre se aplica entre esses pacientes, já que os sintomas podem ser devidos a fatores de doença que não sejam anemia.

Uma série de ferramentas foram validadas para avaliação de sintomas em pacientes de cuidados paliativos, bem como em pacientes anêmicos. No entanto, até o momento nenhuma ferramenta única foi avaliada quanto à sua capacidade de discriminar resultados relacionados ao tratamento da anemia em pacientes no final da vida

Na revisão, o principal motivo para a transfusão foi a baixa concentração de Hb, o que me lembra muito o que costumo ver na minha prática diária. O estudo ressalta que enquanto os níveis de Hb podem estar intimamente ligados à melhoria da qualidade de vida em doença em estágio inicial, isso pode não ser o caso em paliação, onde os sintomas “relacionados à anemia” são frequentemente multifatoriais.

Observou-se ainda a ausência de comparação com grupos que não receberam transfusão de RBC e a falta de notificação de quaisquer terapias adjuntas fornecidas com a transfusão na maioria dos estudos, o que limita a análise dos resultados. Existem evidências abundantes para o uso de limiares de transfusão em uma variedade de configurações clínicas. No entanto, o valor de usar níveis de Hb predeterminados para determinar a necessidade de transfusão em cuidados paliativos não foi estudado.

Conclusão

Em cuidados paliativos, a transfusão sanguínea pode proporcionar alívio dos sintomas e melhorar o bem-estar subjetivo, embora a duração e a magnitude desse efeito, e riscos associados a transfusão específicos para esta população ainda não estejam claros. Atualmente, não existem evidências de qualidade para apoiar ou orientar o uso de transfusão nessa população. Além disso, a heterogeneidade clínica dentro da população paliativa limita a interpretação da maioria dos estudos.

Enfim, o estudo não nos traz uma regra ou protocolo sobre quando transfundir ou não, sendo o principal motivo para isso  a escassez de artigos publicados que analisem a questão. Aguardamos novas publicações que possam nos direcionar, enquanto isso, vale analisar individualmente cada caso e pesar os riscos e benefícios do ato transfusional.

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