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Ringer lactato é contraindicado em pacientes com injuria renal?

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Muitas vezes escutamos que o Ringer lactato (RL) deve ser evitado em pacientes com hipercalemia ou com riscos de hipercalemia, devido ao que o RL tem uma concentração de potássio de 4 mEq/L, sendo que no soro fisiológico a concentração é zero. Isto limita o uso do ringer, pelo medo de agravar uma hipercalemia.

Se hipoteticamente administrássemos um litro de solução com 8 mEq/L de potássio (o dobro do potássio do ringer) a um paciente com potássio de 6 mEq/l, o potássio do paciente aumentaria menos do que 0,1 mEq/L (uma diferença não significativa). Isto acontece devido ao equilibro entre o compartimento intra x extracelular, o que faz com que o volume de distribuição do potássio seja maior do que o volume do extracelular.

Mas em termos fisiopatológicos, se administramos ringer lactato a um paciente com hipercalemia, o potássio na verdade terá tendência a diminuir, e não aumentar.

Porque isto acontece?

Em relação à concentração do potássio sérico, o “shift” do potássio entre o intra e o extracelular tem um efeito maior do que a concentração do potássio administrado na solução de cristaloides (soro fisiológico Vs Ringer). O soro fisiológico causa acidose metabólica de ânion gap normal, o que faz aumentar os níveis de potássio sérico. Por outra parte, o ringer lactato tem um efeito alcalinizante (pela metabolização de lactato a bicarbonato no fígado, equivalente a 28 mEq/L), o que faz diminuir o potássio sérico.

Foram feitos três estudos duplo cegos, randomizados, que compararam o efeito do ringer lactato Vs o soro fisiológico sobre os níveis de potássio em pacientes com insuficiência renal.

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Um deles (O’Malley 2005) concluiu que grandes volumes de RL na ressuscitação volêmica no intraoperatório durante transplante renal é seguro e superior ao soro fisiológico. Esse estudo teve que ser terminado antes do previsto devido a que os pacientes que receberam SF tiveram níveis de potássio maiores a 6 mEq/L e acidose metabólica, porem isto não aconteceu com nenhum paciente que recebeu RL.

Os estudos de Khajavi 2008 e Modi 2012 tiveram achados similares

Então em pacientes com injuria renal e hipercalêmicos, o ringer lactato deveria ser a escolha em relação ao soro fisiológico, porém, a solução isotônica de bicarbonato seria superior ao ringer nestes pacientes.

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Referências:

  • O’Malley CM. A randomized, double-blind comparison of lactated Ringer’s solution and 0.9% NaCl during renal transplantation. Anesth Analg. 2005 May;100(5):1518-24, table of contents.
  • Khajavi MR. Effects of normal saline vs. lactated ringer’s during renal transplantation. Ren Fail. 2008;30(5):535-9.
  • Modi MP. A comparative study of impact of infusion of Ringer’s Lactate solution versus normal saline on acid-base balance and serum electrolytes during live related renal transplantation. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2012 Jan;23(1):135-7.
  • Piper, G. L., & Kaplan, L. J. (2012). Fluid and Electrolyte Management for the Surgical Patient. Surgical Clinics of North America, 92(2), 189–205.
  • Alexander W. Winkler and Paul K. Smith. “The apparent volume of distribution of potassium injected intravenously. Departments of Internal Medicine and of Pharmacology and Toxicology, Yale University School Of Medicine, New Haven. April 13, 1938.
  • Volume of distribution of potassium and its alteration by sympatholytic and antihistaminic drugs. Am J Physiol. 1950 Oct;163(1):153-8.

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