Rinossinusite crônica: siga os 10 passos para um tratamento correto

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Responsável por uma parcela relativamente grande de queixas, muitas vezes inespecíficas, a rinossinusite crônica (RSC) sempre aparece no consultório. Em algumas ocasiões, pode passar sem ser notada e em outras gera dúvida na hora de tomar a melhor conduta. Pensando nisso, preparamos para você um passo a passo de manejo da RSC baseado em evidências para o atendimento na atenção primária. Será que conseguimos isso em uma consulta padrão de 10 minutos?

1º Passo: Delimitar o conceito

O primeiro passo para se manejar um paciente RSC é entender do que se trata uma RSC. O que ocorre é um processo inflamatório da mucosa nasal e seios paranasais, que pode ser sintomática. Quando a inflamação gera sintomas, estamos diante de uma rinossinusite. De acordo com o tempo de duração e padrão de sintomas vamos categorizar se trata-se de um quadro agudo, crônico ou recorrente.

2º Passo: Entender o padrão de sintomas

O segundo passo para o melhor manejo é entender o padrão de sintomas. A RSC é bastante comum, afeta em 5-15% da população adulta, mas apenas 2-4%são diagnosticados. Para fazer o diagnóstico de sinusite é necessário que pelo menos um dos sintomas a seguir estejam presentes.

• Obstrução ou congestão nasal (81%-95% dos casos)
•  Secreção nasal (gotejamento nasal anterior ou posterior) (51%-83% dos casos)

Outros sintomas que podem estar presentes são:

• Dor ou pressão facial (70%-85% dos casos)
• Redução ou perda do olfato (61%-69% casos)

Sintomas menores como cefaleia, otalgia, respiração com odor fétido e distúrbios do sono podem ou não estar presentes. Além disso, outros sinais mais inespecíficos como tosse, astenia e disfonia ou alterações da voz podem ainda ser relatados.

3º Passo: Tempo é tudo

O tempo é tudo, tanto para você no consultório quanto para o paciente, então aqui se abre um divisor de possibilidades para a condução do caso. É necessário que se entenda bem o tempo de evolução dos sintomas para categorizar o quadro como crônico ou não.

O tempo é tão relevante e fundamental que é um dos principais pontos de controvérsia na literatura especializada para se definir o quadro como agudo ou crônico. Algumas diretrizes indicam o prazo de evolução a partir de oito semanas para inferir um quadro crônico, contudo a maior parte das fontes na literatura aponta para o caminho de se considerar como limite para definição de RSC um tempo de evolução maior ou igual a 12 semanas.

4º Passo: Cuidado com ciladas na história

Invista seu tempo em ouvir atentamente o paciente de modo livre no início da consulta. Faça perguntas abertas que permitam com que ele expresse à sua maneira cada sintoma para que você consiga entender exatamente quais são as queixas. A maior parte dos equívocos se deve a não conseguir perceber quais são as queixas e sintomas do paciente, justamente por serem sintomas de difícil caracterização inclusive em jargões técnicos.

Explicar um gotejamento nasal posterior pode ser complexo para o paciente, assim como traduzir em palavras simples o conceito de pressão facial. Paralelamente, pode ser desafiador para o profissional compreender o modelo explanatório do paciente para explicar esses sintomas. Portanto, nessa etapa fuja de ciladas, invista seu tempo escutando mais no começo da consulta para otimizar seu tempo de consulta, facilitar o raciocínio clínico e permitir que o paciente se sinta mais acolhido e valorizado.

Quando iniciar a fase de perguntas ativas para caracterizar aquilo que não ficou bem claro durante a fala livre do paciente ou quando for checar se o que percebeu do discurso do paciente corresponde realmente às queixas dele não se esqueça de investigar:

• Exposição ao tabaco
• Alergias
• Comorbidades como asma
• Status imunológico
• Cirurgias prévias, especialmente otorrinolaringológicas

5º Passo: Avalie cautelosamente o exame físico

No cenário de atenção primária no Brasil, ou mesmo secundária, nem sempre as ferramentas padrão-ouro de diagnóstico estarão disponíveis. Muitas das condições cujo o diagnóstico é clínico, mas o padrão-ouro para o diagnóstico é um exame complementar, podem ter a acurácia diagnóstica ampliada a partir do exame físico. A RSC é uma delas. No caso da RSC, o diagnóstico de maior acurácia envolve ou tomografia de seios da face ou nasoendoscopia.

Não deixe de realizar a rinoscopia anterior em seu paciente, esse pode ser um jeito muito eficaz de confirmar as queixas levantadas na coleta de dados. Quando estiver avaliando o paciente verifique bem:

• Eritema da mucosa nasal
• Secreção nasal
• Pólipos nasais
• Alterações anatômicas, como desvio de septo
• Evidência de cirurgia prévia

6º Passo: Diagnóstico Diferencial

Cuidado com o diagnóstico diferencial. “Nem toda dor de cabeça é sinusite, quase sempre é migrânea mesmo.” Achou estranha a frase? Uma boa parcela dos pacientes pode se apresentar no consultório referindo cefaleia devido à sinusite. Esteja atento, caracterize bem o padrão da cefaleia. Um estudo prospectivo de 2004 avaliou 2991 pacientes que se apresentavam com cefaleia devido à sinusite ou que receberam o diagnóstico médico de cefaleia devido à sinusite e que não apresentavam evidências de infecção e/ou infecção. Os pacientes foram avaliados com o critério da Sociedade Internacional de Cefaleia e 80% apresentavam na verdade o diagnóstico de migrânea.

A dor facial pode ter como origem na verdade: migrânea, neuralgia do trigêmeo, cefaleia em salvas, cefaleia tensional. Além disso, baseado nos dados coletados, não deixe de pesar em seu raciocínio clínico se:

• Ao longo do período de sintomas há intervalos com completa ausência de sintomas? Se sim, podemos estar diante de uma sinusite aguda recorrente, o que exigirá um manejo diferente. Fique atento.
• O diagnóstico diferencial de rinite pode incluir rinite alérgica, rinite não alérgica, rinite eosinofílica e rinite vasomotora.

7º Passo: Corticoide nasal, tratamento de escolha

A terapia de primeira linha para RSC é a corticoterapia tópica (Evidência 1A). As opções incluem mometasona, fluticasona, triamcinolona e budesonida aplicados dois jatos em cada narina diariamente. O tempo mínimo é de oito a 12 semanas de tratamento. O resultado esperado inclui redução da inflamação na mucosa nasal, alívio da congestão nasal e diminuição de pólipos nasais.

Corticoide sistêmico é opção? Pode ser em casos bastante severos, especialmente se houver pólipos refratários à terapia tópica. Nesses casos, a corticoterapia sistêmica por períodos curtos pode auxiliar na rapidez de melhora dos sintomas.

8º Passo: Lavagem das narinas

Uma conduta simples e eficaz capaz de auxiliar com nível 1A de evidência é a lavagem de narinas como solução salina. Mas, se você já tentou orientar algum paciente sobre essa conduta sabe os desafios de se garantir a adesão e confiança do paciente.

Contudo, diante dos benefícios aliados a esse cuidado em saúde, não deixe de incentivar, orientar e insistir nessa prática. Uma revisão sistemática com metanálise da Cochrane de 2016 avaliou a melhora na qualidade de vida em pacientes que utilizavam corticoterapia com irrigação nasal com solução salina hipertônica versus terapia comum, e mediram o escore de qualidade de vida após o tratamento com três e seis meses de evolução.

Comparando-se a média da diferença absoluta dos escores, a melhora foi significativamente maior no grupo que utilizou a irrigação salina (no terceiro mês de seguimento, a diferença da média dos scores foi 14 para o grupo com solução salina vs. 7,7 para o grupo de intervenção habitual (p = 0,022); no sexto mês de seguimento, a diferença da média dos scores foi 14,4 para o grupo com solução salina vs. 0,9 para o grupo de intervenção habitual (p < 0,0001).

Apresentar esses dados de maneira didática e em linguagem acessível pode ser uma forma de aumentar a adesão do paciente à essa modalidade terapêutica. Para a orientar o uso de solução salina hipertônica, você pode adotar os moldes do consenso europeu que orienta para o uso caseiro:

• 1 L de água fervida ou filtrada
• 1 colher de chá de bicarbonato de sódio
• 1 colher de chá de sal

Essa solução hipertônica pode ser utilizada para lavar as narinas diariamente uma ou duas vezes ao dia.

9º Passo: Antibióticos, devo utilizar?

Esse é um tópico controverso, sem resultados claros e específicos. Antibióticos podem ser utilizados em casos especiais, do contrário não têm benefícios. Indicativos de que essa modalidade terapêutica pode ter benefícios incluem: dor intensa, episódios recorrentes e documentação ao exame físico de secreção purulenta.

As opções terapêuticas devem incluir antibióticos de largo espectro que cubram gram-negativos entéricos, S. aureus, anaeróbios e os germes encapsulados mais comuns. A duração da antibioticoterapia deve ser maior do que a usualmente adotada na sinusite aguda.

Opções de antimicrobianos para esse manejo você encontra no WhiteBook.

10º Passo: Não perca a oportunidade de prevenir

Aproveite sempre a janela de oportunidade da consulta para prevenir recorrências e complicações. As duas medidas de maior impacto na prevenção desses fatores são: cessação do tabagismo e lavagem de narinas com solução salina (por isso lembre-se de sempre insistir muito no passo 8). Aborde e discuta essas questões com o paciente de modo que ele entenda os riscos e os benefícios claramente, para então estabelecerem juntos planos de intervenção conjunta para o manejo no longo prazo.

Esteja atento ao momento de encaminhar o paciente para o serviço de referência quando:

• Não houver resposta ao manejo inicial após quatro semanas de medidas terapêuticas (manter medidas até consulta com especialista)
• Qualquer sinal de alarme ou complicações
• Avaliação inicial indicando necessidade de intervenções cirúrgicas

Agora você já é capaz de conduzir de maneira eficaz pacientes com RSC na atenção primária. De maneira prática deixe sempre em mente que, diante desses quadros, a corticoterapia tópica é sempre imprescindível. Antibióticos não são utilizados rotineiramente e que as medidas comportamentais (lavagem de narinas e cessação do tabagismo) são as de maior impacto para qualidade de vida, prevenção de recorrências e complicações.

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Referências:

• DEUTSCH, Peter G. et al. The management of chronic rhinosinusitis in primary care: an evidence-based guide. Br J Gen Pract, v. 69, n. 678, p. 44-45, 2019.
• Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012.Rhinol Suppl. 2012 Mar;(23):1-298
• DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 – . Record No. T115673, Chronic rhinosinusitis; [updated 2018 Nov 30]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T115673.