Risco de malignização da neoplasia mucinosa papilar intraductal de ducto secundário no longo prazo

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A neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) é um tumor cístico do pâncreas associado ao desenvolvimento de carcinoma pancreático. Pode acometer o ducto pancreático principal ou ductos secundários. Dentre os pacientes com IPMN de ductos secundários estima-se uma incidência de malignização de 3-8% dependendo do tempo de seguimento. No entanto, o guideline da Associação Americana de Gastroenterologia recomenda suspender a vigilância após 5 anos de acompanhamento caso não sejam observadas alterações significativas.

O processo de carcinogênese associado aos IPMNs de ducto secundário pode seguir duas vias principais: carcinoma derivado do IPMN (associado a mutações no GNAS) ou adenocarcinoma ductal de novo [associado a mutações ou deleções no KRAS, CDKN2A (p16), TP53 (p53) e SMAD4]. Pouco se sabe, no entanto, sobre os desfechos de longo prazo dos IPMNs de ducto secundário, especialmente a incidência de carcinoma derivado do IPMN ou adenocarcinoma ductal de novo, motivo pelo qual Oyama e colaboradores avaliaram dados de uma grande coorte prospectiva no Japão seguida durante 20 anos.

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Metodologia do estudo

Foram incluídos 1.404 pacientes com diagnóstico de IPMN de ducto secundário seguidos na Universidade de Tóquio entre os anos de 1994 e 2017. Os indivíduos foram acompanhados até o diagnóstico de carcinoma pancreático, morte ou fim do período de seguimento (novembro de 2018), o que ocorresse primeiro. A cada 6 meses, os pacientes realizaram exames laboratoriais e de imagem (ultrassom abdominal, ecoendoscopia, tomografia de abdome contrastada ou ressonância nuclear magnética de abdome). Na presença de lesão potencialmente maligna em exames de imagem, os pacientes foram submetidos a punção por agulha fina guiada por ecoendoscopia se invasão do parênquima pancreático e colangiopancreatografia endoscópica retrógrada se lesão localizada junto ao IPMN e ducto pancreático principal. Se indicada ressecção, o diagnóstico final de neoplasia foi feito por exame histopatológico do espécime cirúrgico. Na ausência de amostras de tecido disponíveis, o diagnóstico se baseou em achados radiológicos típicos associado a evolução compatível. Quando possível foram avaliadas mutações GNAS e KRAS por PCR e pirossequenciamento para confirmação do subtipo de neoplasia.

Resultados

Durante o tempo médio de seguimento de 6 anos (amplitude, 0,5 a 21,8 anos) de 1404 pacientes com IPMN de ducto secundário, foram documentados 68 casos de carcinoma pancreático (38 carcinomas derivados do IPMN e 30 adenocarcinomas ductais de novo), sendo estimada incidência global de 0,7% ao ano. Em 5, 10 e 15 anos de acompanhamento, a incidência acumulada de carcinoma pancreático foi de 3,3%, 6,6% e 15%, respectivamente. Em análise secundária, os autores avaliaram o diagnóstico carcinoma pancreático entre pacientes com IPMN de baixo risco ao diagnóstico (< 15 mm), sendo observada incidência de 2,2%, 4,6%, e 7,4% em 5, 10 e 15 anos, respectivamente. O tamanho do IPMN e o diâmetro do ducto pancreático principal se associaram com maior incidência de carcinoma derivado do IPMN, mas não com adenocarcinoma pancreático de novo. A incidência de carcinoma pancreático após 5 anos de seguimento foi maior em pacientes que apresentaram aumento no diâmetro do ducto pancreático principal nos primeiros 5 anos, assim como naqueles em houve aparecimento de nódulo mural.

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Conclusão

Os pacientes com neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) de ducto secundário apresentam risco aumentado de carcinoma pancreático mesmo após 5 anos de seguimento e, possivelmente, devem continuar a ser acompanhados no longo prazo, diferentemente do que é recomendado atualmente pelo guideline da Associação Americana de Gastroenterologia.

Guilherme Grossi Cançado

Residência médica em Clínica Médica e Gastroenterologia pelo HC-UFMG ⦁ Mestrado em saúde do adulto com ênfase em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da UFMG ⦁ Chefe da Gastrohepatologia do Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais ⦁ Preceptor de hepatologia e clínica médica do HC-UFMG ⦁ Conteudista do Whitebook – área de Gastroenterologia e Hepatologia ⦁ Membro da AASLD, SBH, GEDIIB.

Referências bibliográficas:

• Oyama H, Tada M, Takagi K, Tateishi K, Hamada T, Nakai Y, Hakuta R, Ijichi H, Ishigaki K, Kanai S, Kogure H, Mizuno S, Saito K, Saito T, Sato T, Suzuki T, Takahara N, Morishita Y, Arita J, Hasegawa K, Tanaka M, Fukayama M, Koike K. Long-term Risk of Malignancy in Branch-Duct Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms. Gastroenterology. 2020;158(1):226-237.e5. doi: 10.1053/j.gastro.2019.08.032