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Rivaroxabana, apixabana ou varfarina: existe diferença em pacientes que necessitam de terapia estendida após TEV?

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É consenso na literatura que a terapia anticoagulante inicial para pacientes diagnosticados com tromboembolismo venoso (TEV) profundo (trombose venosa profunda e embolia pulmonar) deve ser de 90 dias aproximadamente, podendo se estender a partir de critérios clínicos. Diversos estudos demonstram não inferioridade dos novos anticoagulantes diretos (DOACs, na sigla em inglês) no que tange à segurança e eficácia quando comparados à terapêutica com antagonistas da vitamina-K (varfarina) ou às heparinas no paciente adulto, excluindo-se aqueles em situações especiais.

No entanto, não se sabe ainda qual seria a melhor escolha para os pacientes submetidos à anticoagulação estendida para além dos 90 dias iniciais habitualmente prescritos, apesar de, na prática, os DOACs serem top-of-mind para os pacientes que possuem condições financeiras de adquiri-los devido à posologia mais confortável.

Rivaroxaba, apixabana ou varfarina: existe diferença em pacientes que necessitam de terapia estendida após TEV?

O estudo

O artigo publicado no JAMA em Março deste ano por pesquisadores do Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School analisou de modo retrospectivo 64.642 pacientes extraídos a partir de bancos de dados de 2 planos de saúde e de atendimentos particulares no hospital referência do estudo entre os anos de 2004 e 2018. Tais indivíduos foram submetidos a tratamento com Rivaroxabana, Apixabana e Varfarina por tempo prolongado e comparados quanto a taxa de reinternação por novo evento tromboembólico ou sangramento maior (queda de hemoglobina > 2 g/dL, sangramento intracraniano, necessidade de transfusão, repercussão hemodinâmica, sangramento intrabdominal).

A mediana de idade para os 3 grupos foi de 70 anos +/- 1 ano e o número de indivíduos distribuídos, respectivamente, para apixabana, rivaroxaban e varafarina foi 9.167, 12.468, 43.007 pacientes. O estudo não foi randomizado e a escolha dos tratamentos foi destinada aos médicos assistentes. A prevalência de pacientes com diagnóstico de neoplasia ativa ou pós-trauma foi abordada para balanceamento adequado dos grupos. A mediana de follow-up foi de 109 dias para recorrência de TEV e 108 dias para sangramento maior.

Leia também: Anticoagulantes orais diretos para tratamento de tromboembolismo venoso em pacientes com tumor cerebral

Resultados

A incidência de reinternações por novos eventos tromboembólicos foi significativamente menor quando comparado Apixabana vs Varfarina (9,8 vs 13,5 por 1000 pessoas-ano;  Hazard-Rattio (HR) 0.69 [95% Intervalo de Confiança (IC), 0.49-0.99], porém o mesmo não foi observado na comparação entre Apixabana vs Rivaroxabana e Varafarina vs Rivaroxabana. A incidência de sangramento maior não foi significante quando os grupos foram comparados, com o Intervalo de Confiança passando pelo 1.0.

E na prática?

Então, será que na prática temos grandes mudanças a partir desta análise? Apesar do bom desenho do estudo, com populações apresentando características semelhantes e uso da técnica propensity score matching weights para redução do viés de alocação (não randomizado) e fatores de confusão, entendemos que a escolha da terapia ainda deve ser individualizada para cada paciente, levando em conta as limitações brasileiras no acesso e disponibilidade das medicações.

Quando disponível, o DOAC pode ser preferido para tratamentos de maior duração, principalmente o Apixabana, tendo em vista a maior comodidade, mesma segurança e eficácica e menor necessidade de controle laboratorial para manutenção de um Tempo de Intervalo Terapêutico satisfatório (como no caso do Marevan).

Saiba mais: Profilaxia e tratamento de tromboembolismo venoso em pacientes oncológicos

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#Pawar A, Gagne JJ, Gopalakrishnan C, et al. Association of Type of Oral Anticoagulant Dispensed With Adverse Clinical Outcomes in Patients Extending Anticoagulation Therapy Beyond 90 Days After Hospitalization for Venous Thromboembolism. JAMA. 2022;327(11):1051–1060. doi:10.1001/jama.2022.1920.
Referências bibliográficas:

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