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Ruptura do ligamento cruzado anterior, o que fazer?

Muito comum em nosso meio, ainda pairam dúvidas quanto ao melhor tipo de tratamento nesses casos. Operar ou não operar? Devo fazer a cirurgia logo ou posso esperar? Mesmo em tempos de medicina baseada em evidências, ainda vemos por aí terapias alternativas e opções de tratamento que podem custar caro para nossos joelhos.

A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) é ocasionada por traumas rotacionais, em geral relacionados a esportes em que há mudança de direção, como futebol, basquete, esqui e tênis. A hiperextensão do joelho, quando o jogador “chuta vento” ou acidentes automobilísticos também são causas comuns. No momento da lesão o paciente costuma referir um estalido, às vezes audível, seguido de dor, derrame articular e incapacidade da macha.

O exame físico é crucial para o diagnóstico, com os testes de lachmann gaveta anterior e pivot apresentando altíssimas sensibilidade e especificidade. Porém a radiografia e a ressonância magnética também fazem parte da avaliação para pesquisa de lesões secundárias, como a ruptura de outros ligamentos, meniscos ou cartilagem.

Em relação ao tratamento devemos individualizá-lo para cada paciente, explicitando os riscos e os benefícios tanto do tratamento conservador, quanto do cirúrgico. As técnicas operatórias têm por objetivo devolver a estabilidade do joelho através da reconstrução do ligamento com enxerto retirado do próprio paciente ou de cadáver doador.

Mais do autor: ‘Artrose dos joelhos: o paciente pode ou não fazer exercícios?’

Já o tratamento não cirúrgico raramente é indicado, sendo reservado para pacientes de idade mais avançada, com baixa demanda esportiva e que não desejam ser submetidos a uma cirurgia. Para pacientes com falseios frequentes, o tratamento conservador está contraindicado, pelos altos riscos de desgaste precoce da articulação. Ele consiste em realizar para o resto da vida exercícios para fortalecimento da musculatura e treinamento de equilíbrio, objetivando a prevenção da instabilidade.

Mas por que o tratamento conservador aumenta as chances de artrose? Isso ocorre devido ao joelho ser uma articulação altamente dependente de seus ligamentos e com pouca congruência articular. Os meniscos, que funcionam como “amortecedores”, também contribuem em parte para sua estabilização, sendo responsáveis em média por 10% desse trabalho. No entanto, na ausência do LCA, os meniscos aumentam em muito suas funções restritoras, levando à sobrecarga e risco de lesão.

Um artigo publicado no final do ano passado no American Journal of Sports Medicine, realizado pelo grupo de Joelho da Clínica Mayo, uma das mais renomadas do mundo, analisou 964 pacientes, com lesão do LCA, sendo que 364 foram tratados sem cirurgia.

Após um acompanhamento médio de 13,7 anos viu-se que os pacientes não operados apresentaram um risco 5,4 vezes maior de desenvolver lesão de um menisco, 6 vezes maior de desenvolver artrose e 16 vezes maior de indicação de cirurgias para artrose quando em idade avançada.

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No mesmo estudo, 91 pacientes foram operados um ano (ou mais) após a ruptura. O grupo apresentou risco de lesão de Menisco 3,9 vezes maior e de artrose 6,2 vezes maior que os pacientes operados precocemente. Isso mostra que a cirurgia não é uma emergência, mas deve ser realizada o quanto antes.

Outro artigo, uma revisão bibliográfica publicada na The Knee por Hugues Louboutin e colaboradores, mostra que 60 a 100% dos pacientes não operados terão artrose em 20 anos, enquanto os operados apresentam chance de 14 a 26% no mesmo período.

Isso mostra que apesar de haver espaço para o tratamento conservador, ele fica reservado para um grupo muito restrito de pacientes, sem queixas de falseios, com idade mais avançada e que tenham baixa demanda esportiva. Caso o paciente faça essa opção, deve se manter ativo e estar ciente dos riscos aumentados de lesão meniscal e artrose em longo prazo.

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Referências:

  • Is anterior cruciate ligament reconstruction effective in preventing secondary meniscal tears and osteoarthritis? Am J Sports Med. 2016 Jul;44(7):1699-707.
  • Osteoarthritis in patients with anterior cruciate ligament rupture: A review of risk factors – The Knee 16 (2009) 239–244.

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