Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos.

Dor abdominal na sala de emergência – a queixa do paciente é dor abdominal intensa, difusa, quando questionado se pode apontar a dor o paciente localiza-a em região epigástrica. E aí vem os problemas: se o paciente nos informa que é portador de litíase biliar imediatamente nos acende o alerta da pancreatite, porém se ele fala que dói depois de comer começa a confusão.

Então em primeiro lugar é importante que em nossos diagnósticos diferenciais de dores abdominais esteja presente a pancreatite aguda.

Definição de pancreatite aguda

É uma patologia desencadeada pela ativação anômala de enzimas pancreáticas e liberação de mediadores inflamatórios, cuja etiologia corresponde, em cerca de 80% dos casos, à doença biliar litiásica ou à ingestão excessiva de álcool.

Em segundo lugar, para que não nos esqueçamos da importância desta doença, em 10-20% dos casos o quadro é mais intenso com grande repercussão sistêmica e tem uma mortalidade de 40%. O diagnóstico correto e precoce, com adequada determinação de sua gravidade ,são fatores fundamentais para o manejo terapêutico.

Como fazer o diagnóstico da pancreatite aguda em meio a quaisquer dores abdominais, excluindo ou incluindo a doença de forma segura?

Diagnóstico clínico

• Queixa de dor abdominal: epigástrica/abdome superior, classicamente uma dor abdominal em faixa em abdome superior, dores com irradiação para dorso, tórax ou flancos. Associado a náusea e/ou vômitos, dor intensa após alimentação.
• Exame físico abdominal: abdome doloroso em região de abdome superior, com variação de intensidade, porém sem relação do exame com a gravidade da doença.
• Exames laboratoriais: Amilase e/ou Lipase acima ou igual 3x o limite máximo normal
  # Observação importante: Amilase ou lipase isolados não fazem o diagnóstico de pancreatite aguda. A lipase é mais específica e mantém a elevação por mais tempo.
• Achados de imagem compatíveis com Pancreatite aguda.

Então, o que devo solicitar para ajudar meu diagnóstico?

Exames laboratoriais: amilase, lipase, TGO e TGP, fosfatase alcalina, gama-gt, glicemia, cálcio, bilirrubinas totais e frações, ureia, creatinina, hemograma, PCR, gasometria arterial, sódio, potássio, albumina. Caso a etiologia ainda não seja tão óbvia no primeiro momento solicitar ainda triglicérides e IgG4.

Exames de imagem:

1. Radiografia simples de abdome: Pode demonstrar alça sentinela (delgado) ou sinal de “cut off” (cólon distal). Cerca de 30% dos pacientes apresentam elevação da hemicúpula diafragmática, derrame pleural, atelectasia basal, infiltrado pulmonar.
2. Ultrassonografia de abdome: diagnóstico de litíase biliar, e identificação da pancreatite e coleções pancreáticas.
3. Tomografia computadorizada com contraste: Exame diagnóstico mais sensível e específico (90%), não sendo necessário em todos os pacientes.
4. Ressonância magnética de abdome: quando o contraste é contra-indicado é uma boa opção.

Determinando a gravidade da doença: UTI ou Enfermaria?

Critérios clínicos (mais aplicável)

Dos critérios acima quando presentes dois ou mais o caso fica definido como grave, sensibilidade de 40 a 88%, especificidade de 43 a 90 % e valor preditivo negativo de 90%. A vantagem de se utilizar os critérios de Ranson é que além de serem facilmente aplicados o doente é avaliado por 48 horas. O valor principal deste método é a possibilidade de exclusão de pancreatite grave devido seu alto valor preditivo negativo.

Leia mais: Pancreatite aguda pode aumentar riscos de câncer de pâncreas

Após a revisão do Simpósio de Atlanta passaram a ser aceitas três apresentações clínicas bem definidas de pancreatite aguda leve, moderadamente grave e a grave, conforme a presença ou não de falência orgânica e complicações locais.

Assim ficou a definição:

Sobre o tratamento inicial da pancreatite

O tratamento da pancreatite ainda não é específico para a doença e trata-se de suporte clínico e suspensão da ingesta oral. O suporte clínico é manter a perfusão tecidual através de importante reposição volêmica e manutenção da saturação de oxigênio, com analgesia importante e suporte nutricional adequado.

Separa-se o tratamento do paciente conforme a classificação dada a pancreatite, sempre lembrando da ressalva que pacientes moderadamente grave e grave são tratados iguais e em ambiente de UTI.

Pancreatite leve:

• Jejum, hidratação, inibidor de bomba de prótons e analgesia.
• Resolução é mais precoce, resolvendo o quadro em sua maioria até 48 horas, a dieta será reintroduzida em menor tempo
• Tratamento em enfermaria em período curto.

Pancreatite moderadamente grave e grave:

• Jejum, hidratação principalmente nas primeiras 12 -24 horas, reavaliando o doente a cada 6 horas, inibidor de bomba de prótons e analgesia.
• Resolução é mais lenta
• Tratamento em UTI idealmente.

O uso da antibioticoterapia (carbapenem, quinolonas e metronidazol) como profilaxia ainda é controverso, muitos estudos foram desenvolvidos e são conflitantes em relação a eficácia na prevenção de necrose infectada. Porém ainda utiliza-se o antibiótico de forma profilática já que os estudos demonstram melhora na mortalidade.

Em suma o tratamento inicial é conservador, o uso profilático de antibióticos nos pacientes com necrose pancreática ainda é controverso. Em relação a abordagem cirúrgica esta deve se reservada aos casos de necrose pancreática infectada.

É médico e também quer ser colunista do Portal da PEBMED? Inscreva-se aqui!

Referências:

• Ferreira Ade F, Bartelega JA, Urbano HC, de Souza IK. Acute pancreatitis gravity predictive factors: which and when to use them? ArqBrasCirDig. 2015 Jul-Sep;28(3):207-11. doi: 10.1590/S0102-67202015000300016.
• Guimarães-Filho AC, Maya MCA, Leal PRF, Melgaço AS. Pancreatite aguda: etiologia, apresentação clínica e tratamento. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto. 2009;8(1):61-69
• Brown A, Orav J, Banks PA. Hemoconcentration is an early marker for organ failure and necrotizing pancreatitis. Pancreas2000;20:367–372.

PEBMED agora é Afya: cadastre-se para continuar lendo.

Cadastre-se grátis Fazer login