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O Carnaval está chegando e com ele a preocupação com as infecções sexualmente transmissíveis (IST) aumenta. Uma IST que tem aumentado sua prevalência e preocupado a todos no campo da saúde pública é a sífilis. O diagnóstico e tratamento da sífilis costuma não gerar tantas dúvidas, mas uma vez tratada, você sabe determinar se a doença foi curada? Por quanto tempo devo seguir esse paciente? Com qual periodicidade ele deve ser reavaliado e testado? Essas são perguntas que responderemos a seguir.

Causada pelo Treponema pallidum, a sífilis teve a taxa de detecção aumentada grandemente na última década. Em 2010, a taxa de detecção da sífilis adquirida para a população em geral era de dois para cada 100 mil habitantes, já em 2016 era de 42, cinco para cada 100 mil. Isso poderia ser explicado tão pelo aumento do acesso da população à saúde e obrigatoriedade da notificação compulsória a partir de 2010, se não houvesse em concomitância o aumento da sífilis congênita; o que serve de marcador indireto do aumento da incidência populacional.

O diagnóstico da sífilis depende ou da pesquisa direta do treponema nas lesões primária e secundária, ou da pesquisa de anticorpos e antígenos específicos na corrente sanguínea. Nesse caso, a rotina que mais ocorre é a presença de um teste treponêmico e um teste-não treponêmico. O teste treponêmico pode ser o teste rápido ou FTA-Abs e o teste não treponêmico o VDRL, mais comumente utilizado, ou RPR. A partir daí o tratamento será direcionado conforme a fase da doença (primária, secundária, terciária, tardia ou congênita). Você encontra o esquema de tratamento da sífilis no Whitebook.

Uma vez diagnosticado e adequadamente tratado o paciente deve ser seguido. O acompanhamento, caso o paciente não seja submetido novamente à situação de risco, deve se dar por dois anos. O objetivo desse seguimento por período ampliado se deve para confirmar eficácia ou falha terapêutica, reativação da doença ou reinfecção.

Nesse momento é importante que o profissional a frente da condução do caso se atente a dois aspectos:

1. Uma vez que o teste treponêmico (mais sensível e mais específico) tenha sido considerado positivo, ele sempre será positivo; portanto não é necessário mais repeti-lo.
2. O exame de escolha para seguimento e controle da sífilis é o mesmo teste não treponêmico utilizado no diagnóstico.

Dessa forma, o seguimento do paciente se dará através da monitorização de flutuação dos títulos dos testes não treponêmicos. Nas gestantes essa monitorização deve ser mensal até o parto, nos demais pacientes com sífilis adquirida deve-se repetir o teste trimestralmente no primeiro ano e semestralmente no segundo (se não houver nova situação de exposição a situação de risco).

A queda das titulações do VDRL por exemplo no primeiro trimestre significa sucesso terapêutico. Essa queda deve se dar em duas titulações no primeiro trimestre e em quatro titulações no segundo. Ou seja, um paciente que abriu o diagnóstico (mês 0) com 1:256 de VDRL para ser considerado adequadamente tratado deve ser seu exame com no máximo 1:64 no primeiro trimestre (mês 3) e 1:16 no primeiro semestre (mês 6).

Leia mais: Dia Nacional de Combate à Sífilis alerta sobre aumento de casos da doença

O tratamento precoce pode implicar em duas consequências: negativação das titulações de VDRL ou manutenção de títulos baixos, o que se chama de cicatriz sorológica. Por se tratar de um imunoensaio, e portanto observador dependente, é imprescindível se manter o mesmo método de avaliação ao longo de todo o período de tratamento. Variações de uma titulação (de 1:8 para 1:16, por exemplo) não são consideradas, devendo-se se repetir o teste.
Em qualquer momento do seguimento deve-se atentar para os critérios de retratamento, sendo difícil classificar como reinfecção, reativação ou falha terapêutica se não forem bem relacionados à história clínica. Esses critérios são:

1. Aumento de duas titulações em qualquer momento do seguimento (por exemplo de 1:4 para 1:16)
2. Não redução de duas titulações em seis meses para sífilis primária, secundária ou latente recente ou em 12 meses para sífilis latente tardia após tratamento adequado
3. Persistência ou recorrência de qualquer sinal ou sintoma da sífilis ao longo do período de tratamento

Portanto, a mensagem para se levar para casa é: no momento do diagnóstico padronizar qual teste não treponêmico será utilizado para seguimento da sífilis (habitualmente VDRL) e repetir o mesmo teste nos meses 3, 6, 9, 12, 18 e 24 subsequentes ao tratamento para população em geral e mensalmente para gestantes até o parto, sendo imprescindível se atentar aos critérios de retratamento. Agora você já pode aproveitar tranquilo o carnaval, pois sabe como dar seguimento aos seus pacientes com essa IST.

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Referências:

• BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral as pessoas com infecções sexualmente transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, 2015. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_clinico_diretrizes_terapeutica_atencao_integral_pessoas_infeccoes_sexualmente_transmissiveis.pdf>. Acesso em: 14 nov. 2018.
• BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2018. Disponível em:<http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2013/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-manejo-da-infeccao-pelo-hiv-em-adultos>. Acesso em: 14 nov. 2018.
• BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Brasília: Ministério da Saúde, 2018. Disponível em: <http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2015/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-prevencao-da-transmissao-vertical-de-hiv>. Acesso em: 14 nov. 2018.
• CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. 2015 STD Treatment Guidelines: Syphilis. Atlanta (GA): CDC, 2015. Disponível em: <https://www.cdc.gov/std/tg2015/syphilis.htm>. Acesso em: 14 nov. 2018.
• DYNAMED PLUS. Record n. 115040, Latent syphilis [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services, 2018. Disponível mediante senha e login em: <http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=115040>. Acesso em: 14 nov. 2018.
• HICKS, C. B.; CLEMENT, M. Syphilis: Treatment and monitoring [Internet]. Waltham (MA): UpToDate, Inc., 2018. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/syphilis-treatment-and-monitoring>. Acesso em: 14 nov. 2018.

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