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Saiba como realizar avaliação e manejo da rabdomiólise

Tempo de leitura: 3 minutos.

Rabdomiólise é uma condição clínica definida por lesão muscular com liberação de conteúdo intracelular, incluindo mioglobina, creatinoquinase (CK), lactato desidrogenase e eletrólitos.

A doença pode variar desde espectros assintomáticos com alteração de (CK) até condições ameaçadoras a vida, como insuficiência renal, arritmias cardíacas e coagulação intravascular disseminada. Encontramos predominantemente em afroamericanos, homens, idade entre 10 e 60 anos e indivíduos com índice de massa corporal maior que 40 kg/m2.

É classificada de várias formas, incluindo mecanismo de lesão, esforço versus não exercício e adquirida versus hereditária.

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Em uma recente revisão narrativa publicada pelo American Journal of Emergency Medicine, 300 artigos com foco na avaliação e manejo emergencial da rabdomiólise foram inicialmente escolhidos, sendo posteriormente 82 artigos selecionados para estudo. Confira abaixo os achados dos pesquisadores:

Anatomia e fisiopatologia

A lesão direta dos miócitos libera no meio extracelular mioglobina e diversos eletrólitos, incluindo potássio, cálcio, fósforo, e creatinoquinase. A mioglobina prejudica o funcionamento renal por obstrução tubular direta, mecanismos oxidativos e efeitos vasoconstrictores direto. Enquanto isso, os eletrólitos podem ser causa de diversos distúrbios hidroeletrolíticos.

Etiologias

Aproximadamente 75% dos episódios de rabdomiólise são de causa adquirida, especialmente relacionadas a lesões traumáticas e esforço físico. Veja abaixo etiologias associadas a doença:

  • Lesões traumáticas
  • Esforço físico
  • Intoxicação por drogas
  • Imobilidade
  • Mudanças extremas na temperatura corporal
  • Alterações hidroeletrolíticas
  • Isquemia/hipóxia muscular
  • Infecções
  • Patologias endócrinas autoimunes (hipo e hipertireoidismo, dermatomiosite e polimiosite, hiperaldosteronismo…)
  • Desordens genéticas
  • Intoxicações alimentares

História e Exame Físico: como descubro se meu paciente tem rabdomiólise?

O cenário mais comum é um paciente após exercício (ex: um médico que resolveu correr maratona…) ou uso de certas medicações (ex: estatinas!) com dor muscular e urina escurecida (colúria ou hematúria). É importante a avaliação dos fatores de risco para rabdomiólise, história familiar, episódios prévios e alterações urinárias. A tríade convencional da doença inclui mialgia aguda e subaguda, fraqueza muscular transitória e urina de coloração escura. Porém, a presença dos três sintomas é achada em menos de 10% dos casos.

Sintomatologia não específica é muito comum na rabdomiólise, como: sudorese, fraqueza, febre, palpitação, taquicardia, náusea, vômito, confusão, agitação, oligúria ou anúria.

Como fechar o diagnóstico?

O diagnóstico é obtido com CK > 5 vezes o limite da normalidade, aproximadamente maior que 1000IU/L, em contexto clínico apropriado.

No diagnóstico inicial devem ser incluídos: eletrocardiograma, hemograma, eletrólitos incluindo cálcio e fosfato, função renal e hepática, CK, ácido úrico e EAS. A avaliação da necessidade de gasometria arterial ou venosa com lactato e coagulograma deve também deve ser feita.

O que eu faço? Veja o tratamento!

O tratamento é bimodal: direcionado à etiologia subjacente + hidratação vigorosa. Isso porque a toxicidade renal é uma das complicações mais temidas. Além disso, é indicada reidratação venosa com objetivo de diurese de 300 ml/h, o que pode exigir infusão de até 1,5 L/h de líquidos. Entretanto, em determinados pacientes, o uso de fluido deve ser feito com cautela para evitar edema pulmonar. Aparentemente, não há diferença entre hidratação venosa com ringer lactato ou soro fisiológico em relação ao nível sérico de potássio.

Rabdomiólise

Junto a isso, rabdomiólise pode causar diminuição do pH urinário, e, como consequência, alguns especialistas sugerem adição de pequenas doses de bicarbonato de sódio para facilitar excreção da mioglobina e evitar acidose urinária. Isso pode piorar a hipocalcemia, não estando indicada a reposição venosa de cálcio, a menos que haja sintomas ou alterações eletrocardiográficas. Outros especialistas advogam o uso de manitol venoso no tratamento desta condição. Nenhum estudo randomizado controlado ainda provou o benefício do bicarbonato de sódio e do manitol em reduzir dano renal causado pela rabdomiólise.

 

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Autor:

Referências:

  • Long, B., Koyfman, A., & Gottlieb, M. (2019). An evidence-based narrative review of the emergency department evaluation and management of rhabdomyolysis. The American Journal of Emergency Medicine.doi:10.1016/j.ajem.2018.12.061

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