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Saiba como realizar o manejo da perda gestacional precoce

Tempo de leitura: 4 minutos.

Perda gestacional precoce é definida como uma gestação intrauterina não viável, seja pela presença de um saco gestacional vazio ou contendo embrião sem evidência de atividade cardíaca, com IG até 12 semanas + 6 dias. É um evento comum, ocorrendo em cerca de 10% das gestações clinicamente reconhecidas, e sua frequência aumenta conforme a idade materna, pode chegar até 80% na faixa dos 45 anos. Aproximadamente 50% dos casos de perdas gestacionais no primeiro trimestre são decorrentes de anormalidades cromossômicas.

A apresentação clínica varia de pacientes totalmente assintomáticas àquelas apresentando sangramento transvaginal e cólica importantes. No entanto, esses sinais e sintomas também podem estar presentes em outras situações, como gestações viáveis, ectópica ou molar. São necessários anamnese e exame clínico cuidadosos, além da dosagem sérica de beta-HCG para exclusão dos principais diagnósticos diferenciais.

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O método de imagem preferencial é a ultrassonografia transvaginal, que deve ser realizada sempre que possível e disponível. Os critérios ultrassonográficos que confirmam o diagnóstico de gestação intrauterina interrompida no primeiro trimestre são:

  • Presença de embrião com CCN maior ou igual a 7mm sem evidência de atividade cardíaca;
  • presença de saco gestacional com diâmetro maior ou igual a 25mm sem evidência de embrião;
  • ausência de embrião com atividade cardíaca duas semanas após USG que evidenciou saco gestacional sem vesícula vitelínica;
  • ausência de embrião com atividade cardíaca após 11 dias ou mais de USG que evidenciou saco gestacional e vesícula vitelínica.

Uma vez estabelecido o diagnóstico, qual o próximo passo?

Tanto a abordagem cirúrgica, medicamentosa ou a conduta expectante são capazes de garantir o esvaziamento uterino completo na grande maioria das pacientes. A incidência de complicações, qualquer que seja a modalidade escolhida, de um modo geral, é rara. Dessa forma, na ausência de sinais de gravidade, a decisão sobre qual abordagem será adotada pode e deve ser compartilhada com a paciente.

1- Conduta expectante

Cerca de 80% das mulheres com perda gestacional precoce eliminam espontaneamente os tecidos embrionários em até 8 semanas. A taxa de sucesso parece maior em pacientes sintomáticas ou com abortamento incompleto, em comparação com as assintomáticas ou na gestação anembrionada.

É esperado que ocorra sangramento transvaginal moderado a intenso (maior que uma menstruação) e cólicas, que também podem ser bastante intensas. A paciente deve ser orientada a procurar assistência em caso de sangramento excessivo (maior do que dois absorventes encharcados em 2h) ou febre e devem ser prescritos analgésicos.
Não há consenso sobre quanto tempo aguardar até o esvaziamento completo – esse tempo deve ser pactuado entre a paciente e o médico assistente. Apesar de também não haver consenso sobre os critérios de esvaziamento completo, o mais comumente utilizado é a ausência de saco gestacional e endométrio com espessura menor que 30mm ao USG transvaginal. Pode ser realizada também dosagem seriada do beta-HCG quando o acesso ao USG for limitado.

A paciente deve estar ciente da possibilidade de necessitar de complementação do tratamento com curetagem ou aspiração intrauterina em caso de insucesso. Pacientes assintomáticas apresentando espessamento endometrial após abortamento não necessitam de procedimento adicional.

2- Tratamento medicamentoso

Pacientes que desejam encurtar o tempo de esvaziamento mas que gostariam de evitar um procedimento cirúrgico podem ser submetidas ao tratamento medicamentoso. Assim como na conduta expectante, a paciente deve ser orientada quanto aos sinais de alarme e a possibilidade de insucesso, o que implicaria a complementação cirúrgica.
O maior ensaio clínico randomizado controlado realizado nos Estados Unidos demonstrou que o uso de uma única dose de 800 mcg de misoprostol por via vaginal foi suficiente para o esvaziamento uterino completo em 71% das mulheres com abortamento de primeiro trimestre, até o 3oº dia após a administração da droga. Se administrada dose adicional, a taxa de sucesso chega a 84%.

Outro estudo demonstrou que a associação de misoprostol com mifepristone é mais eficaz do que o misoprostol isolado, reduzindo o risco de intervenção cirúrgica para completar o tratamento. No entanto, o mifepristone ainda não está disponível no Brasil.

3- Abordagem cirúrgica

Em casos de hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou sinais de infecção, o esvaziamento uterino por curetagem ou aspiração intrauterina deve ser realizado o mais rápido possível. A conduta cirúrgica deve ser considerada nos casos de pacientes com comorbidades importantes, como anemia grave ou distúrbios de coagulação. Algumas pacientes podem preferir essa abordagem porque é a que oferece resolução mais imediata do quadro.

A aspiração intrauterina se mostrou superior à curetagem isolada, mas estudos mostram que não há benefício em associar os dois métodos. A aspiração também está associada a menor perda sanguínea e pode ser realizada tanto em ambiente cirúrgico quanto ambulatorial. Este último, sob anestesia local, com ou sem sedação, apresenta menor custo quando comparado aos procedimentos realizados em centro cirúrgico.

Importante lembrar:

  • Pacientes Rh negativas não sensibilizadas devem receber uma dose de imunoglobulina anti-D para evitar a aloimunização após o abortamento. O risco de aloimunização é maior nas condutas medicamentosa ou cirúrgica e conforme aumenta a idade gestacional;
  • Apesar de não haver evidências consistentes, recomenda-se abstinência sexual pelo período de 1 ou 2 semanas até resolução do abortamento, para reduzir o risco de infecção;
  • O uso de contraceptivos pode ser iniciado imediatamente se for de desejo da paciente. A inserção de dispositivo intrauterino logo após o esvaziamento uterino está contraindicada apenas se suspeita de infecção. Não há diferença na taxa de expulsão do DIU quando inserido imediatamente ou 2-6 semanas após a curetagem.
  • A investigação genética materna ou fetal e pesquisa de trombofilias hereditárias, em geral, só é recomendada após a segunda perda gestacional consecutiva. Dentre as trombofilias, apenas a SAF tem associação com perda gestacional precoce, e apenas as pacientes portadoras de SAF se beneficiam de aspirina e/ou heparina para prevenção do abortamento de primeiro trimestre.
  • Não há intervenções efetivas para prevenção das perdas gestacionais precoces. Recomendar repouso, vitaminas, progesterona ou relaxantes uterinos é uma prática frequente, porém não está baseada em evidências.
  • O uso de progesterona na ameaça de abortamento é extremamente controverso e não há evidências conclusivas para recomendá-lo. No entanto, mulheres com mais de 3 perdas gestacionais anteriores podem se beneficiar do uso de progesterona no primeiro trimestre.

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Autor:

Julianna Vasconcelos Gomes

Graduação em Medicina pela Universidade Federal Fluminense ⦁ Médica Residente em Ginecologia e Obstetrícia no Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira – IFF/Fiocruz

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