Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos.

O sarampo é uma doença infecciosa altamente contagiosa, cuja etiologia é o paramixovírus. Apesar de ser considerada uma “doença comum da infância”, não pode ser considerada banal, pois é grave e pode evoluir com complicações e levar ao óbito ^1,2. É considerado um relevante problema de saúde pública, especialmente em áreas endêmicas, como Ásia e Europa, onde é causa de constantes surtos². Nos Estados Unidos, o estado de Washington declarou, recentemente, estar vivenciando o pior surto de sarampo em mais de duas décadas. Surtos de sarampo surgiram também em outros nove estados americanos neste inverno³.

No Brasil, surtos de sarampo ocorreram em 2013 no Estado de Pernambuco e em 2014 no Ceará. No entanto, como resultado das ações de vigilância, laboratório e imunizações, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) concedeu ao Brasil, em 2016, o certificado de eliminação da circulação do vírus do sarampo, declarando a região das Américas livre da doença. Desde então, nenhum caso de sarampo foi registrado até janeiro de 2018, quando incidentes provenientes da Venezuela levaram a surtos no Amazonas e em Roraima, regiões onde a cobertura vacinal estava aquém dos 95% recomendados.

Dessa forma, o país corre risco de perder o certificado de erradicação do vírus. Mais recentemente, o Estado do Pará registrou 62 casos da doença até o dia 28 de janeiro, segundo informações do Ministério da Saúde. No total, são 10.302 casos confirmados da doença em 11 estados brasileiros, incluindo o Rio Grande do Sul, São Paulo, Mato Grosso e Rio de Janeiro^2,4.

Diante deste novo cenário, as Sociedades Brasileiras de Pediatria (SBP), de Imunizações (SBIm) e de Infectologia (SBI) emitiram nota técnica conjunta, em 15 de fevereiro de 2019, posicionando-se em relação ao sarampo no Brasil^2,5. Os tópicos desta nota são referentes ao diagnóstico, notificação e prevenção do sarampo no Brasil².

O quadro clínico do sarampo é caracterizado pela presença de:

• Febre alta (TAX ≥38,5°C);
• Exantema maculopapular generalizado;
• Tosse;
• Coriza;
• Conjuntivite;
• Manchas de Koplik².

As manifestações clínicas do sarampo podem ser divididas em três períodos:

1. Período de infecção

Período prodrômico:

• Duração de três dias;
• Febre;
• Tosse produtiva;
• Coriza;
• Conjuntivite com fotofobia e lacrimejamento – ocasionalmente pode ser observada na uma linha marginal transversal (linha de Stimson) na conjuntiva palpebral inferior;
• No final deste período, podem ser visualizadas as manchas de Koplik;
• No quarto dia, aparece o exantema cutâneo, que em três dias atinge todo o corpo e ocorre concomitantemente à piora da prostração².

Período toxêmico:

• Superinfecção viral ou bacteriana é facilitada pelo comprometimento da resistência do hospedeiro à doença;
• São frequentes as complicações, principalmente em crianças de até dois anos de idade, especialmente as desnutridas e os adultos jovens².

Período de remissão:

• Redução dos sintomas, com declínio da febre;
• O exantema passa a ser escurecido, castanho-acinzentado, podendo surgir descamação furfurácea².

Complicações:

• Sinal de alerta: febre por mais de três dias após o aparecimento do exantema – pode indicar o aparecimento de complicações, como infecções respiratórias, otites, doenças diarreicas e neurológicas, que pode ocorrer mesmo após o 20º dia de doença.
• Panencefalite esclerosante subaguda (PESS) – doença neurodegenerativa rara, fatal. Pode se desenvolver de sete a dez anos após a infecção. Caracteriza-se por deterioração intelectual, convulsões e mioclonias. Evolui para descerebração espástica e óbito².

Diagnóstico laboratorial:

• Detecção de anticorpos IgM no sangue na fase aguda da doença, desde os primeiros dias até quatro semanas depois do surgimento do exantema.
• Anticorpos IgG podem, eventualmente, ser detectados na fase aguda da doença. Permanecem detectáveis ao longo da vida.
• Para detecção de anticorpos são utilizados:
  – Ensaio imunoenzimático (ELISA): dosagem de IgM e IgG − utilizado na saúde pública no Brasil;
  – Inibição de hemaglutinação (IH): dosagem de anticorpos totais;
  – Imunofluorescência (IF): dosagem de IgM e IgG;
  – Neutralização em placas: detecção de anticorpos específicos;
  – RT-PCR: biologia molecular para identificar o vírus em qualquer material orgânico.

Todos estes testes possuem sensibilidade e especificidade entre 85 e 98%.

• Amostras oportunas: coletadas entre o primeiro e o 28º dia do aparecimento do exantema;
• Amostras tardias: coletadas após o 28º dia, mas também devem ser enviadas ao laboratório².

Quando o teste IgM é reagente ou inconclusivo, com suspeita ou não da doença, deve haver notificação imediata para que a investigação continue e haja coleta de segunda amostra de sangue (obrigatória para a classificação final). A segunda amostra de sangue deve ser colhida entre 20 e 25 dias após a coleta da primeira amostra.

A nota técnica ressalva que, para a vigilância epidemiológica correta, também é necessária coleta de espécimes clínicos para a identificação viral por genotipagem, diferenciando um caso autóctone de um caso importado ou ainda relacionado ao vírus vacinal. O paramixovírus também pode ser detectado em urina, secreções nasofaríngeas, sangue, líquor e tecidos, pela técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR). Estas amostras devem ser coletadas até o quinto dia a partir do início do exantema². De acordo com a nota emitida, o sarampo é doença de notificação compulsória².

Leia mais: Sarampo: veja as orientações para o manejo do paciente com a doença

Em relação à vacinação, a nota enfatiza que, na rede pública, são utilizadas vacinas tríplices e que, para crianças com menos de cinco anos de idade, também está disponível a vacina tetra viral. Já na rede privada, estão disponíveis as vacinas tríplices e tetra virais. Pacientes com histórico confirmado da doença não precisam se vacinar. Em caso de dúvidas, a vacinação está recomendada; só serão considerados vacinados aqueles que tiverem o registro da vacinação, caso contrário, é recomendada a aplicação de uma ou duas doses, de acordo com situação vacinal conferida².

A nota relata em quais situações a vacinação deve ser rotineira:

• Crianças: duas doses aos 12 e 15 meses de idade, podendo ser realizada com as vacinas tríplice viral ou tetra viral;
• Crianças, adolescentes e adultos que não receberam essas doses na infância e que não tiveram sarampo, devem ser vacinados a qualquer momento: duas doses com intervalo mínimo de 30 dias entre elas. A vacina tetra viral pode ser utilizada naqueles suscetíveis à varicela com idade até 12 anos. O Ministério da Saúde disponibiliza duas doses da vacina para todos com até 29 anos de idade e dose única para aqueles 30 a 49 anos².

A vacinação está contraindicada nas seguintes situações: gestantes (NÃO está contraindicada em nutrizes, inclusive pode ser administrada no pós-parto imediato); pacientes imunodeprimidos; crianças expostas ou infectadas pelo HIV com sintomatologia grave e/ou imunossupressão grave (CD4 < 15% em pacientes com idade igual ou inferior a cinco anos e CD4 < 200 cel./mm3 para crianças > cinco anos); adultos com HIV/SIDA com CD4 <200; história de alergia grave após aplicação de dose anterior das vacinas ou a algum de seus componentes².

A nota técnica descreve que “a maioria das crianças com história de reação anafilática a ovo não tem reações adversas às vacinas e, mesmo quando a reação é grave, não há contraindicação ao uso da vacina tríplice ou tetra viral” e que a vacina tríplice viral produzida pelo laboratório Serum Institute of India contém traços de lactoalbumina e está contraindicada em crianças com alergia grave à proteína do leite de vaca. Aquelas com intolerância à lactose podem utilizar essa vacina, sem riscos”².

A nota cita as seguintes situações em que é recomendado o adiamento da vacinação:

• Pacientes de quimioterapia antineoplásica só devem ser vacinadas três meses após a suspensão do tratamento;
• Pacientes em uso de outras drogas imunossupressoras, inclusive biológicos, devem ser avaliadas pelo médico quanto ao risco da interrupção do tratamento e o intervalo mínimo (que depende da droga em uso) necessário para a aplicação da vacina;
• Pacientes que receberam transplante de medula óssea só podem ser vacinadas de 12 a 24 meses após o procedimento;
• Após uso de imunoglobulina, sangue e derivados a vacinação deverá ser adiada por três a 11 meses, dependendo do hemoderivado e da dose administrada;
• É aconselhável evitar a gravidez por 30 dias após a vacinação. Caso a vacinação ocorra inadvertidamente durante a gestação, ou antes deste período, a gestante deve ser tranquilizada, pois o risco é teórico, não havendo relatos na literatura de problemas decorrentes a esse tipo de situação;
• Pacientes com doenças agudas febris moderadas ou graves até a resolução do quadro².

Os efeitos adversos da vacinação incluem:

• Reações locais: ardência, vermelhidão, dor e formação de nódulo;
• Febre alta (maior que 39,5⁰C);
• Convulsão febril;
• Cefaleia, irritabilidade, febre baixa, lacrimejamento, vermelhidão dos olhos e coriza;
• Manchas vermelhas no corpo;
• Linfadenopatia;
• Meningite;
• Encefalite;
• Manifestações hemorrágicas, como púrpura trombocitopênica, foram descritas na proporção de um caso para 30 a 40 mil vacinados, com evolução benigna entre 12 a 25 dias após a vacinação, contraindicando outras doses da vacina tríplice viral;
• Dor articular ou artrite;
• Parotidite;
• Anafilaxia: rara. Ocorre, geralmente, nos primeiros 30 minutos depois da administração da vacina, contraindicando doses subsequentes².

Em caso de surtos, a vacinação de bloqueio de surto é crucial para o controle do mesmo. Deve ser iniciada o mais precocemente possível, de preferência em até 72 horas após o contato. Daí a importância da notificação de casos suspeitos. Em casos de surto ou de contato com paciente com suspeita de sarampo, lactentes a partir de seis meses deverão ser vacinados.

Contudo esta dose não deverá ser considerada como válida, e, portanto, estes lactentes precisarão receber as doses dos 12 e 15 meses de idade. A nota enfatiza que a saúde pública tem como estratégia, a vacinação em massa com prioridade para os menores de cinco anos².

É médico e também quer ser colunista do Portal da PEBMED? Inscreva-se aqui!

Referências:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2016/prt0204_17_02_2016.html

1. Marques, H. H. S.; Sakane, P. T. Viroses exantemáticas. In: Tratado de Pediatria. In: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2. ed. Barueri, Manole: 2017. Volume 1, Cap. 14, p.985-93.
2. Sociedade Brasileira de Pediatria. Nota técnica conjunta. Disponível em: http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/1NOTA_TECNICA_CONJUNTA_SBIM-SBP-SBI-_sarampo-jul18__002_.pdf. Acesso em: 18 fev 2019.
3. The Washington Post. ‘It will take off like a wildfire’: The unique dangers of the Washington state measles outbreak. 2019. Disponível em: https://www.washingtonpost.com/national/health-science/it-will-take-off-like-a-wildfire-the-unique-dangers-of-the-washington-state-measles-outbreak/2019/02/06/cfd5088a-28fa-11e9-b011-d8500644dc98_story.html?noredirect=on&utm_term=.37d5a45bbde0. Acesso em: 18 fev 2019.
4. O Globo – Ciência e Saúde. Com surto de sarampo no Pará, Brasil corre risco de perder certificado de erradicação da doença. 2019. Disponível em: https://g1.globo.com/ciencia-e-saude/noticia/2019/02/14/com-surto-de-sarampo-no-para-brasil-corre-risco-de-perder-certificado-de-erradicacao-da-doenca.ghtml. Acesso em: 18 fev 2019.
5. Sociedade Brasileira de Pediatria. Sociedades de Pediatria, de Imunizações e de Infectologia emitem nota conjunta sobre sarampo. 2019. Disponível em: http://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/sociedades-de-pediatria-de-imunizacoes-e-de-infectologia-emitem-nota-conjunta-sobre-sarampo/. Acesso em: 18 fev 2019.

PEBMED agora é Afya: cadastre-se para continuar lendo.

Cadastre-se grátis Fazer login