Para iniciar, é importante ratificar a definição de “asma grave”, que é aquela que necessita de altas doses de corticoide inalado associado a um segundo medicamento de controle (e/ou corticoide sistêmico), para impedir que se torne descontrolada ou permaneça descontrolada apesar do tratamento — definição da força-tarefa da American Thoracic Society e European Respiratory Society.
Portanto, a asma grave é um subtipo da asma de difícil tratamento. É aquela que, apesar do tratamento em otimização máxima, permanece sem controle e piora quando as doses da terapia são reduzidas.
A criança nesta classificação (de acordo com o guia da Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Brasileira de Alergia e imunologia) tem maior risco de efeitos colaterais associados ao tratamento, maior risco de morte durante as exacerbações e sua qualidade de vida é afetada negativamente.
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Como avaliar o controle da asma?
- Ter como base uma boa anamnese, incluindo frequência dos sintomas, alterações no sono, limitação de atividades e uso de medicações de resgate nas últimas 4 semanas;
- Em sua análise, levar em consideração a adesão ao tratamento, técnica inalatória e existência de comorbidades;
- Analisar os pilares do controle da asma:
- Controle dos sintomas: Sintomas diurnos e noturnos (tosse, chiado, dispneia, limitação de atividades físicas), uso de medicações de resgate (beta 2 agonistas de curta duração) no tratamento dos sintomas, prejuízo em atividades do dia a dia (escola, sono, brincadeiras) e manutenção da função pulmonar normal ou quase normal.
- Riscos futuros: Prevenir exacerbações graves que evoluam com prejuízo da função pulmonar e efeitos colaterais das medicações utilizadas na terapia.
O monitoramento deste paciente pode ser feito subjetivamente através do diário de sintomas, escores clínicos, espirometria, teste de hiper-reatividade brônquica e biomarcadores inflamatórios das vias aéreas.
Deve-se suspeitar e elencar diagnósticos diferenciais quando o paciente não responde ao tratamento convencional. Exemplos de doenças que podem mimetizar a asma: bronquiolite obliterante, fibrose cística, aspiração de corpos estranhos, discinesia ciliar primária, deficiência de alfa-1 antitripsina, doenças cardíacas congênitas, tuberculose, obstruções de vias aéreas altas, síndrome de pânico e bronquiectasias.
Comorbidades
O paciente com asma grave pode ter seus sintomas exacerbados na presença de comorbidades, como obesidade, doença do refluxo gastroesofágico, disfunção de cordas vocais, rinite alérgica, apneia obstrutiva do sono e rinossinusite crônica. O manejo adequado das comorbidades é fundamental para uma progressão favorável da terapêutica.
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Tratamento
Corticosteroides inalatórios são considerados a primeira linha de tratamento e são mais efetivos para pacientes com asma persistente. A ciclesonida, por sua alta capacidade de ligação à proteína plasmática, reduz seus efeitos adversos, mesmo em doses altas. Diferente da beclometasona e budesonida, que possuem uma menor afinidade de ligação como maiores chances de efeitos adversos.
Os antagonistas dos receptores de leucotrienos – ARLT (montelucaste, pranlucaste e zafirlucaste) são utilizados como terapia adicional na tentativa de melhorar a resposta clínica com a diminuição dos efeitos sistêmicos dos corticosteroides.
Crianças com infecções graves de vias aéreas inferiores têm sido beneficiadas com o uso precoce de macrolídeos (azitromicina), por suas propriedades anti-inflamatórias, antineutrofílicas e antivirais. Em pacientes com asma grave não controlada, que não respondem ao tratamento, o uso de macrolídeos também pode ser uma alternativa de tratamento (off label).
Com relação aos agentes biológicos no tratamento de crianças e adolescentes com asma grave, somente a anti-IL-4 e IL-13 atingiram evidências clínicas satisfatórias de eficácia e segurança.
O uso de corticosteroide oral por tempo prolongado deve ser evitado. Contudo, pode ser iniciado como medida de exceção em casos em que, apesar do diagnóstico correto e adequada adesão, as crianças permanecem com quadro muito grave.
Vacinação
Paciente com asma possuem maior probabilidade de desenvolver quadros graves de infecções respiratórias, além de poder descompensar a doença de base. Portanto, o paciente asmático deve estar rigorosamente com suas vacinas em dia. Estudos demonstram que pacientes asmáticos adequadamente imunizados visitam menos serviços de emergências. Além das vacinas do próprio calendário vacinal, são recomendadas as vacinas contra influenza, pneumocócica conjugada, pneumocócica polissacarídica, Haemophilus influenzae tipo b e coqueluche.
Referências bibliográficas:
- Chong-Neto HJ, et al. Guia prático de abordagem da criança e do adolescente com asma grave: Documento conjunto da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e Sociedade Brasileira de Pediatria. Arq Asma Alerg Imunol. 2020;4(1):3-34. http://aaai-asbai.org.br/detalhe_artigo.asp?id=1059
11 abr. 2024 
4 min. 
