Sedação no CTI: quais as dicas mais recentes?

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Dor, ansiedade, angústia, insônia e medo são sensações afloradas por uma internação em CTI, o que pode significar um momento traumático na vida de um indivíduo. Abordar este lado da doença pode ser, em alguns momentos,  até mais difícil do que tratar da patologia que levou o paciente à internação. A Intensive Care Medicine publicou dicas, baseadas em estudos recentes, sobre como manejar sedação no paciente crítico, otimizando o conforto e evitando a sedação excessiva. Nesta postagem, traremos os principais pontos para vocês.

paciente no CTI

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Sedação no CTI

1) Fique atento à avaliação e manejo da dor

A dor, nosso quinto sinal vital, é uma das principais queixas em CTI, sendo forte condutora de sofrimento e agitação. O controle da dor indiscutivelmente deve ser prioridade no cuidado de pacientes críticos. A analgesia eficaz irá reduzir a necessidade de sedação e pode atenuar os efeitos metabólicos e cardiovasculares da descarga simpática induzida pela dor. A analgesia multimodal preemptiva (iniciada antes de o estímulo doloroso ser gerado) reduz os requisitos de opiáceos e pode diminuir a dependência de opioides.

2) Mantenha o paciente acordado e interativo logo após intubação 

Há estudos que associam a sedação profunda, particularmente nas primeiras 48 horas após o início ventilação mecânica (VM), a atraso no tempo até a extubação e aumento do risco de morte. O alvo do intensivista deve ser manter os pacientes acordados, calmos e interativos logo após intubação e estabilização inicial. A agitação, que é obviamente um grande desafio nesses casos, pode ser manejada com antipsicóticos e clonidina. Quando necessário, podemos recorrer aos sedativos de curta duração como propofol ou dexmedetomidina.

Sobre o uso da clonidina para sedação, o estudo que suportou esta informação tratava-se de uma revisão sistemática que concluiu que os dados eram insuficientes para apoiar o uso rotineiro de clonidina como sedativo na população em ventilação mecânica. Porém, apoiaram o uso da clonidina como um agente poupador de narcóticos, embora haja um risco aumentado de hipotensão clinicamente significativa.

3) Combine abordagem farmacológica e não-farmacológica                   

Dor, ansiedade e insônia são comuns e causam aflição profunda aos pacientes e familiares. A situação ideal é um paciente acordado que pode comunicar seus sintomas para uma melhor abordagem. Nenhum medicamento aborda todos esses sintomas, assim vários medicamentos (analgésicos, ansiolíticos, hipnóticos) em combinação podem ser necessários. O uso desses agentes pode ser reduzido e sua eficácia reforçada por medidas não-farmacológicas como presença dos familiares, terapia com animais, musicoterapia, tampões para os ouvidos, máscaras para os olhos, manutenção do ciclo circadiano, técnicas de relaxamento, dentre outras.

4) Caso a sedação profunda seja inevitável, reduza assim que possível

Alguns doentes críticos necessitam de sedação profunda para facilitar intervenções específicas, como o manejo de hipertensão intracraniana, posição prona e bloqueio neuromuscular. A necessidade de sedação profunda deve ser avaliada diariamente. Uma vez que a indicação para sedação profunda seja resolvida, os medicamentos devem ser rapidamente desmamados.

5) Para pacientes em uso de opioides / sedativos, use escalas de dor validadas e tenha alvos explícitos

A equipe de saúde deve reavaliar e documentar o nível alvo de sedação. Richmond Agitation-Sedation (RASS) e a Escala de Agitação de Sedação (SAS) são algumas opções de instrumentos de avaliação de sedação validados e confiáveis.

6) Benzodiazepínicos: evite seu uso e identifique iatrogenias / casos de abstinência

Comparado com sedativos não benzodiazepínicos, o uso de benzodiazepínicos está associado a durações mais longas de permanência em VM e CTI, além de estar associado a maior risco de morte quando comparado com propofol. Algumas indicações específicas para seu uso podem ser paliação, convulsões, amnésia em procedimentos e abstinência alcoólica.

O tratamento prolongado com estas drogas resulta em dependência, e a redução rápida ou descontinuidade abrupta pode precipitar síndrome de abstinência iatrogênica, o que pode estar associado a desfechos adversos, incluindo agitação, delirium e VM prolongada.

7) Desinvadir assim que possível e evitar contenção física

A remoção de cateteres e drenos desnecessários melhora o conforto do paciente, pode reduzir a agitação e facilitar a mobilização. Sobre a contenção física, ela deve ser evitada ou minimizada, pois pode  causar aumento da agitação, distúrbios psicológicos e desconforto dos familiares. Se a contenção tem sido necessária com frequência, devemos reavaliar o manejo e optar por medidas adjuvantes. Em um CTI onde a contenção física é regra, devemos repensar as formas de cuidado do local.

8) Fique atento com a sedação noturna

Doses maiores de opioides e benzodiazepínicos são mais frequentes a noite e estão associadas a extubação tardia. O alvo de minimizar sedação deve ser mantido tanto no período noturno quanto no diurno. O artigo sugere melatonina ou hipnóticos não benzodiazepínicos  para promoção do sono, além de medidas não farmacológicas.

Cabe ressaltar que um estudo publicado na Cochrane este ano não encontrou evidências suficientes para determinar se a administração de melatonina melhoraria a qualidade e a quantidade de sono em pacientes internados em UTI.

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Autora:

Referências:

  • Ten tips for ICU sedation. Sangeeta Mehta, Claudia Spies and Yahya Shehab. Intensive Care Med, 2017.DOI 10.1007/s00134-017-4992-9
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