Página Principal > Residência Médica > Segurança do paciente: conheça a enfermaria dos horrores
segurança do paciente

Segurança do paciente: conheça a enfermaria dos horrores

Tempo de leitura: 2 minutos.

No dia a dia da prática médica, em hospitais públicos ou privados, reconhecemos vários problemas relacionados a segurança do paciente em um verdadeiro “jogo dos sete erros” assim que entramos na enfermaria, expondo a vida destes à riscos totalmente evitáveis. Com objetivo de ajudar acadêmicos, internos e residentes a identificar esses perigos reais em um ambiente controlado, a Escola de Medicina Pritzker da Universidade de Chicago montou um “quarto dos horrores”, recriando os problemas hospitalares mais comuns.

Durante o segundo ano, os alunos inspecionam o quarto, retornando ao final do terceiro ano. A simulação também faz parte do treinamento dos residentes desta instituição.

Como funciona? Antes dos alunos entrarem no quarto, eles recebem o prontuário do paciente. Quinze minutos lhe são dados para identificar os nove problemas existentes ali. Um estudo publicado no British Medical Journal mostrou que os 128 internos que completaram o treinamento identificaram em média cinco dos nove problemas.

Segurança do paciente

Acompanhe o caso que os estudantes receberam:

MW, sexo masculino, 55 anos, hipertenso, diabético, internado por quadro de diarreia com duração de 3 dias, com teste positivo para Clostridium difficile. Durante o período de sua permanência no hospital, evolui com delirium e apresentou uma queda do leito sem grandes repercussões. Está recebendo transfusão sanguínea no momento de um concentrado de hemácias por quadro de anemia. Em uso de moxifloxacino, lisinopril, ácido acetilsalicílico, insulina glargina e insulina asparte, metronidazol, esomeprazol e paracetamol. Apresenta hospitalização recente para tratamento de pneumonia. Relata alergia a látex e penicilina.

Os “horrores” que podiam ser identificados no quarto são:

  • ERRO 1. Dispensador de álcool gel quebrado.
  • ERRO 2. Grade de proteção está abaixada.
  • ERRO 3. Cabeceira não está elevada, leito a 0 graus.
  • ERRO 4. Há luvas de látex na mesa da cabeceira.
  • ERRO 5. Penicilina em infusão.
  • ERRO 6. A bolsa de penicilina está rotulada com o nome de outro paciente.
  • ERRO 7. Não há nenhuma forma de identificação do paciente (nome, número do prontuário) no quarto.
  • ERRO 8. Ausência profilaxia de trombose venosa profunda.
  • ERRO 9. Ausência de esquema de reposicionamento no leito para um paciente acamado.
segurança do paciente
Fonte: Step Inside the Patient Safety Horror Room – Medscape – Jan 25, 2019, disponível em https://www.medscape.com/viewarticle/908168_1.

 

Ainda faz parte da simulação, a identificação de “custos excessivos”, já que pensar no custo-benefício de toda conduta deve integrar o raciocínio clínico.

Erros como esses são identificados em nossos hospitais diariamente. É um paciente que recebe medicação que deveria ser encaminhada para outro “João Paulo” internado no quarto ao lado. As grades abaixadas do leito de um idoso em delirium que agitado a noite, cai e fratura o fêmur. O dispensador de álcool que nunca funciona ou nunca tem álcool. O paciente contido no leito durante todo o dia sem nenhum esquema de reposicionamento a cada 2 horas como recomendado.

Não podemos esperar casos fatais para que alguma atitude de mudança seja tomada. A Universidade de Chicago espera que este “quarto dos horrores” de mentira ajude os futuros médicos a evitá-los quando vidas estiverem em risco.

É médico e também quer ser colunista do Portal da PEBMED? Inscreva-se aqui!

Autor:

Referências:

  • Farnan JM, Gaffney S, Poston JT, et al Patient safety room of horrors: a novel method to assess medical students and entering residents’ ability to identify hazards of hospitalisation BMJ Qual Saf 2016;25:153-158.

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

Esse site utiliza o Akismet para reduzir spam. Aprenda como seus dados de comentários são processados.



Esse site utiliza cookies. Para saber mais sobre como usamos cookies, consulte nossa política.