Segurança e eficácia do metotrexato na terapia combinada para artrite reumatoide

Esse estudo demonstra que o metotrexato é geralmente bem tolerado nos pacientes com AR inicial e seu uso apresenta um bom perfil de segurança.

O metotrexato (MTX) é uma droga âncora no tratamento da artrite reumatoide (AR): as recomendações nacionais e internacionais para o seu tratamento indicam essa medicação como droga modificadora do curso da doença (DMARD) de primeira linha. Apesar de apresentar boa eficácia, é frequente a necessidade do uso de terapia combinada para se atingir a remissão ou baixa atividade de doença. 

Para avaliar a segurança e a eficácia do MTX nas terapias combinadas em pacientes com AR inicial, Lend et al. conduziram uma análise post-hoc do estudo NORD-STAR, comparando o uso o tratamento padrão com metotrexato (ou estratégia tripla) com 3 diferentes combinações de metotrexatoe biológicos. 

Saiba mais: Risco de fibrose hepática associado à terapia com metotrexatoMétodos 

Segurança e eficácia do metotrexato nas terapias combinadas para a artrite reumatoide

Segurança e eficácia do metotrexato nas terapias combinadas para a artrite reumatoide

Métodos 

O NORD-STAR foi um ensaio clínico randomizado, controlado, multicêntrico, iniciado por investigador que incluiu pacientes com AR inicial (<24 meses do início dos sintomas, critérios ACR-EULAR 2010 – obrigatório: positividade para FR ou ACPA ou elevação de provas inflamatórias). Para participar do estudo, os pacientes deveriam estar em atividade (DAS28 >3,2). 

Os braços de tratamento analisados foram, na proporção de 1:1:1:1: (1) tratamento convencional: MTX OU MTX + sulfassalazina + hidroxicloroquina; (2) MTX + certolizumabe; (3) MTX + abatacepte; (4) MTX + tocilizumabe. 

Os desfechos de segurança desse estudo foram avaliados com 24 semanas e incluíram eventos adversos relacionados ao MTX. Também foi avaliada a eficácia estratificada pela dose de MTX, utilizando os seguintes desfechos: CDAI ≤2,8, DAS28-PCR ≤2,6, DAS28-PCR (contínua), avaliação global do médico, avaliação global do paciente, contagem de articulações dolorosas e edemaciadas, todos na semana 24. 

Resultados

Foram incluídos 812 pacientes com diagnóstico recente de AR, sendo 69% do sexo feminino, com idade média de 54,2±14,7 anos, CDAI médio no baseline de 27,9±11,8 e DAS28-PCR médio de 5,0±1,1. A distribuição entre os braços de tratamento foi a seguinte: braço 1 26,7%; braço 2 25%; braço 3 25,1%; braço 4 23,1%. 

Com relação aos desfechos de segurança, a ocorrência de algum dos eventos adversos pré-especificados foi maior no grupo MTX + tocilizumabe (vs. grupo 1 – RR 1,48; IC95% 1,20-1,84); dentre os subgrupos com incremento de risco, os autores encontraram infecções, mielotoxicidade, alterações torácicas e de pele. Já no que diz respeito à ocorrência de eventos adversos no local da aplicação, o grupo certolizumabe + MTX apresentou RR 1,7 (vs. grupo 1 – IC95% 1,06-2,72). O grupo abatacepte + MTX apresentou maior risco de elevação de transaminases (vs. grupo 1 – RR 2,0, IC95% 1,02-4,10). As demais comparações não apresentaram diferenças estatisticamente significativas. 

Após 24 semanas de terapia combinada, a dose de 25 mg/semana de MTX foi descrita em 65% dos pacientes do grupo 1, 60% do grupo 2, 55% do grupo 3 e 37% do grupo 4. De maneira correlata, os pacientes nos grupos de 2 a 4 apresentaram menor dose de MTX e menor proporção de pacientes atingindo a dose alvo de 25 mg/semana quando comparados com o grupo 1. 

No que diz respeito à eficácia, a dose de metotrexato não apresentou impacto significativo nas taxas de remissão pelo CDAI em nenhum dos grupos. A redução da dose do MTX para 20-22,5 mg/semana ou 15-17,5 mg/semana não se associaram com redução nas taxas de remissão pelo CDAI, quando comparados com 25 mg/semana. 

 Leia também: Orientações da ACR sobre exercícios, reabilitação e dieta na artrite reumatoide

Comentários

Esse estudo demonstra que o MTX é geralmente bem tolerado nos pacientes com AR inicial e seu uso isolado apresenta um perfil de segurança semelhante ao do uso combinado com certolizumabe e abatacepte. No entanto, foram identificadas maiores taxas de eventos adversos no uso combinado com tocilizumabe. 

Um ponto interessante para a prática clínica é que a redução das doses do MTX para 15 mg/semana após início da terapia combinada não afetou de maneira negativa as taxas de remissão pelo CDAI. 

Dessa maneira, levando em consideração os dados de segurança e eficácia, uma estratégia interessante que pode ser adotada com base nesse trabalho é a redução da dose do metotrexato após início da terapia combinada com biológicos, uma vez que não impacta a eficácia do tratamento e poderia reduzir as taxas de eventos adversos

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Referências bibliográficas: Ícone de seta para baixo
  • Lend K, Koopman FA, Lampa J, et al. Methotrexate safety and efficacy in combination therapies in patients with early rheumatoid arthritis: a post-hoc analysis of a randomized controlled trial (NORD-STAR). Arthritis Rheumatol. 2023. DOI: 10.1002/art.42730

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