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Semana de Combate ao Alcoolismo e Álcool: quando pensar em hepatite alcoólica?

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Por conta do Dia Nacional de Combate ao Alcoolismo e Drogas, traremos uma série de artigos sobre o tema. Abordaremos agora a hepatite alcoólica.

O álcool é uma substância psicoativa muito utilizada, sendo causa importante de mortalidade precoce e hepatopatia crônica.  O dano hepático pelo etanol pode ser de forma direta, através de seus metabólitos tóxicos, e de forma imunomediada, pelo recrutamento de células inflamatórias e liberação de citocinas.

A história natural da doença hepática alcoólica compreende esteatose, esteatohepatite, cirrose hepática e carcinoma hepatocelular. Pacientes com esteatohepatite apresentam-se clinicamente com hepatite alcoólica (HA), entidade com amplo espectro clínico, que varia de formas oligo sintomáticas até insuficiência hepática.

O diagnóstico de confirmação é feito através de suspeita clínica e comprovação histopatológica. Contudo, na maioria das vezes, utilizamos os critérios de diagnóstico clínico de HA, devido aos riscos da biópsia hepática percutânea em pacientes ictéricos, com alargamento de TAP e, em muitas vezes, com ascite.

Trata-se de uma condição associada a gravidade e por vezes negligenciada. Vamos aqui discutir tópicos sobre diagnóstico, avaliação prognóstica e conduta nesses pacientes, com enfoque na prática clínica.

Por conta do Dia Nacional de Combate ao Alcoolismo e Drogas, abordamos a síndrome alcoólica fetal. Veja mais no Portal PEBMED.

Prática clínica em caso de hepática alcoólica

  1. Encontrei um alcoolista ictérico no plantão. O que é importante na história e exame físico?
  • Há quanto tempo esse paciente consome álcool? Qual a quantidade? Está abstinente? Houve intensificação do consumo recentemente?
  • Quando iniciou a icterícia? Existem sintomas associados (colúria, acolia, prurido, febre, dor abdominal?)
  • O paciente fez uso de drogas ou chás hepatotóxicos?
  • Há estigmas de hepatopatia crônica ao exame físico (telangiectasias, eritema palmar, circulação colateral…)?
  1. Quais exames devo solicitar inicialmente?

Hemograma – pode apresentar com leucocitose importante, incluindo reação leucemoide;

Albumina, TAP e BT à BT > 3 é um dos critérios diagnósticos;

AST, ALT, FA, GGT à Atenção com relação AST/ALT >1,5

Ureia, creatinina, Na, K e Mg à Disfunção renal é a disfunção extra-hepática mais encontrada nos casos graves; O álcool depleta os estoques de magnésio.

Sorologias de Hepatites Virais

US de abdome à avaliar icterícia obstrutiva

  1. Como fazer um diagnóstico clínico de hepatite alcoólica?

O paciente deve preencher os seguintes critérios:

  • Ingestão de álcool crônica ( > 40g/dia/mulheres e > 60 g/dia/homens), com última ingestão até 60 dias do início da icterícia;
  • Início de icterícia nas últimas 08 semanas;
  • AST > 50 U/L, AST/ALT >1,5 e ambos <400 U/L;
  • BT maior do que 3 mg/dl;
  • Ausência de fatores confundidores (icterícia obstrutiva; fatores de risco para hepatite isquêmica como HDA volumosa e hipotensão; uso de drogas ou ervas hepatotóxicas; hepatites virais agudas ou outras causas prováveis de hepatopatia);
  1. Feito o diagnóstico – qual paciente se beneficia de internação e tratamento medicamentoso?

Através de escores prognósticos:

  • Índice de Função Discriminante de Maddrey (IFD):

Utiliza bilirribuna total e tempo de protrombina.

É o escore prognóstico mais clássico, adotado nos ensaios clínicos para corticoterapia.

Ponto de corte: valor maior ou igual a 32 indica gravidade e torna o paciente elegível a corticoterapia

Crítica: não leva em conta a Creatinina; superestima gravidade.

  • MELD/ MELD – NA:

Escore já utilizado na cirrose hepática, utiliza bilirrubina, INR, creatinina ± sódio.

Não foi adotado nos principais ensaios clínicos de tratamento.

Diferentes pontos de corte sugeridos na literatura: o mais utilizado é 21.

Um estudo multicêntrico recentemente publicado mostrou melhor acurácia em predizer mortalidade em 28 dias que o IFD.

  1. Como tratar?
  • A base do tratamento deve ser oferecida a todos os casos, independente dos escores prognósticos e consiste em abstinência alcoólica e suporte nutricional (pelo menos 21,5 kcal/kg/dia) associado a prescrição de tiamina e complexo B.
  • Equipe multidisciplinar, suporte familiar e seguimento ambulatorial especializado são imprescindíveis.
  • Devemos nos atentar para síndrome de realimentação, pois muitos são desnutridos – Solicitar íons, incluindo fósforo.
  • Prednisolona 40 mg durante 28 dias é o corticoide de escolha em casos graves, porém a prednisona pode ser utilizada.
  • Deve ser utilizado em pacientes com IFD ≥ 32, na ausência de contraindicações (HDA, infecção não controlada, lesão renal aguda com creatinina ≥ 2,5). Quando possível, associar o escore MELD/MELD-NA para evitar futilidade no tratamento.
  • Na literatura, o tempo médio para início de corticoide é de 5 dias do diagnóstico, a fim de realizar adequado rastreio infeccioso, profilaxia de estrongiloidíase disseminada e observar a evolução clínica desse paciente.
  • A corticoterapia tem impacto na mortalidade em 28 dias.
  1. Como estimar resposta ao tratamento diante dos riscos de uma terapia prolongada com corticoide?
  • Através do Lille Score no 7º dia, que utiliza idade, bilirrubina total, TAP, creatinina e albumina da admissão e bilirrubina total no D7. Valores ≥ 0,45 indicam suspensão do tratamento;
  • Estudos recentes mostram que o Lille Score de 4º dia tem boa correlação com o de 7º dia, mas ainda requer validação?
  1. Meu paciente falhou ao corticoide, o que fazer?
  • A última diretriz da AASLD recomenda associação de acetilcisteína venosa, devido ao seu efeito antioxidante. Contudo, trata-se de droga pouco disponível;
  • Existem estudos em andamento com outras drogas, já em fase 3 com fatores estimuladores de colônia de granulócitos;
  • O STOPAH foi um trial que comparou a prednisona e pentoxifilina, concluindo que a última não teve benefício na HA.
  • Na ausência de disponibilidade de outras drogas, lembre-se que a abstinência alcoólica e a terapia de suporte são os principais pilares na evolução desses casos.

Mensagem prática sobre hepatite alcoolica

Assim como o alcoolismo, a hepatite alcoólica acaba por ser negligenciada. É necessário ter atenção na história, exame físico e investigação inicial para achados que sugiram alcoolismo crônico, como elevação de GGT, aumento de VCM e predomínio de AST sobre ALT.

Feito o diagnóstico, é necessário estratificar esse doente, para saber quais casos se beneficiam de corticoterapia. Contudo, não devemos esquecer de que a base do tratamento consiste na abstinência etílica.

Referências bibliográficas:

  • Seitz HK, Bataller R, Cortez-Pinto H, Gao B, Gual A, Lackner C, et al. Alcoholic liver disease. Nature Reviews Disease Primers 2018; 4:16. https://doi.org/10.1038/s41572-018-0014-7
  • Shipley LC, Kodali S, Singal AK. Recent updates on alcoholic hepatitis. Digestive and Liver Disease 2019; 51:761–8. https://doi.org/10.1016/j.dld.2019.03.023.
  • Crabb DW, Im GY, Szabo G, Mellinger JL, Lucey MR. Diagnosis and Treatment
    of Alcohol‐Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance from the AmericanAssociation for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2020; 71:306–33. https://doi.org/10.1002/hep.30866.
  • Morales-Arráez D, Ventura-Cots M, Altamirano J, Abraldes JG, Cruz-Lemini M,
    Thursz MR, et al. The MELD Score Is Superior to the Maddrey Discriminant FunctionScore to Predict Short-Term Mortality in Alcohol-Associated Hepatitis: A Global Study. American Journal of Gastroenterology 2022; 117:301–10.
    https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001596.

 

 

 

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