O tratamento de traumas hepáticos mudou nos últimos anos e atualmente a grande maioria dos casos de trauma fechado possui protocolos de assistência e manejo não operatório. Como uma forma de ampliar o manejar destes pacientes sem as morbidades associadas a cirurgias de grande porte entram as embolizações vasculares hepáticas que inicialmente eram não seletivas e posteriormente seletivas e até subseletivas.

As embolizações hepáticas (EH) ganharam bastante ímpeto e foram prontamente aceitas por sociedades internacionais de trauma como uma forma de manejar o sangramento ativo destes pacientes. No entanto, algumas series posteriores surgiram com a hipótese que apesar de conseguir manejar o sangramento, as embolizações estariam associadas a complicações hepáticas em até 70% dos casos.

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Métodos

Estudo retrospectivo que utilizou banco de dados sobre trauma que abrange 485 centros. O critério de inclusão foram pacientes com trauma fechado e lesão hepática grau III ou maior, com pressão sistólica maior que 90 mmHg e frequência cardíaca entre 50 e 110 bpm. Foram excluídos aqueles que necessitaram de cirurgia de urgência e/ou foram embolizados 24 horas após admissão. Os desfechos analisados foram relacionados a morbi/mortalidade intra-hospitalar, necessidade de reintervenções, necrose hepática, abscessos e tempo de internação.

Resultados

Dos 6.775 pacientes com lesão hepática grau III ou superior, 1.948 preencheram critérios de inclusão e foram para a análise estatística do trabalho. Destes, 125 realizaram EH, porém devido a algumas falhas ainda foram excluídos outros pacientes e o grupo de EH permaneceu com 113 pacientes. Assim, para haver uma concordância estatística, foi realizado o pareamento 2:1 dos casos sem embolização, portanto, 226 pacientes foram selecionados para comparação pareada.

Após o pareamento não houve diferença de mortalidade nos grupos, assim como também não houve diferença no número de hemotransfusões, na taxa de ressecção hepática ou intervenções endoscópicas. No entanto, o grupo submetido à embolização apresentou uma maior necessidade de drenagens por radiologia intervencionista (13,3% vs 2,2%; p < 0,001). Assim como maiores tempo de internação (10 vs 6 dias ; p < 0,001) e permanência em unidade fechada (4 vs 3 dias; p = 0,005).

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Discussão

Pela análise de trabalho não foi possível demostrar que a EH em pacientes com trauma hepático fechado possua melhores desfechos quando comparado com aqueles sem embolização. De maneira não intuitiva a análise estatística evidenciou que o grupo de EH houve uma maior necessidade de reintervenções. Assim como aumento do tempo de internação, seja em unidade fechada ou tempo total.

Alguns outros estudos evidenciaram um grande benefício da EH, especialmente no controle da hemorragia com taxas de sucesso elevadas, com resultados que conflitam com os encontrados neste trabalho.

Os autores acreditam que um uso mais racional da EH deve ser proposto. E que basear apenas nas imagens pode não ser suficiente e gerar um grande número de embolizações desnecessárias. Podemos fazer um paralelo com as lesões esplênicas em que inicialmente eram propostas embolizações independentes do estado hemodinâmico dos pacientes, porém com estudos subsequentes ocorreu um amadurecimento do conhecimento e o uso seletivo de embolizações mostrou ser mais benéfico.

Conclusão

O benefício da EH para o controle de pacientes estáveis com trauma hepático fechado continua controverso, e a observação desses pacientes pode se provar tão eficaz e com menores comorbidades.

Para levar para casa

Como toda modalidade terapêutica, o uso indiscriminado gera rotinas que não são benéficas. O método é eficaz, porém qual tipo de paciente realmente se beneficia ainda está por ser determinado.

Referência bibliográfica:

• Samuels JM, Carmichael H, Kovar A, et al. Reevaluation of Hepatic Angioembolization for Trauma in Stable Patients: Weighing the Risk. J Am Coll Surg. 2020;231(1):123-131.e3. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2020.05.006

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