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Hoje, 10 de setembro, é o dia mundial de conscientização e prevenção do suicídio, por isso, organizações médicas, como a Associação Brasileira de Psiquiatria, organizam campanhas como o “Setembro Amarelo”. Sendo assim, este mês vamos mais uma vez discutir este importante assunto a partir de um guia nacional de prevenção do suicídio da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do guideline da Associação Internacional de Prevenção ao Suicídio. Os links para o acesso de ambos estão disponíveis ao final do texto.

Suicídio é considerado a segunda causa de óbito em pessoas entre 15 e 29 anos. A maioria desses casos se concentra em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, sendo os óbitos mais comuns no sexo masculino. Este assunto reflete uma grande preocupação mundial, já que ocorre em todos os países e culturas. A forma que o indivíduo escolhe para passar ao ato sofre com variações culturais e regionais.

Um modelo que pode estar relacionado é o de estresse-diátese, através do qual uma série de problemas que se apresentam de forma longitudinal podem diminuir ou aumentar o limiar para que se desenvolva um comportamento suicida. Aqui, estariam relacionados: predisposição genética, fatores bioquímicos relacionados ao metabolismo, traços de personalidade, sensação de desesperança e aspectos relacionados ao suporte social. Gatilhos ou estressores poderiam precipitar a ação, como, por exemplo: uma tentativa prévia de suicídio (é o principal fator de risco para um ato futuro), presença de transtornos psiquiátricos, uso abusivo de álcool ou outras substâncias, perda do emprego, problemas financeiros, términos de relacionamentos, exposição à situações de violência, trauma ou abuso, dor ou doença crônica. Estima-se que para cada óbito por suicídio, 20 outras pessoas tenham tentado.

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Estratégias preventivas de suicídio

Dessa forma é importante destacar e valorizar estratégias preventivas, destacando-se seis vertentes: o tratamento das doenças mentais, o porte de armas ou seu acesso, detoxificação de gás doméstico, detoxificação das emissões de carros, controle da disponibilidade de substâncias tóxicas e orientações à imprensa na divulgação de notícias. A prioridade costuma ser dada ao tratamento das doenças mentais, devendo as demais variar de acordo com fatores regionais e culturais. Por exemplo, nos EUA os óbitos por armas de fogo são mais prevalentes, sendo válido pensar em medidas para diminuir essa estatística. Já a diminuição da toxicidade no gás doméstico demonstrou-se relevante no Reino Unido e na Suíça.

Tratamento dos transtornos mentais:

Um trabalho feito pela OMS avaliou-se que apenas 2% das pessoas que cometeram suicídio não possuíam um transtorno mental. A maior parte das pessoas tinha alguma forma de transtorno de humor; um grupo menor, mas ainda expressivo, tinha transtornos de personalidade e neuroses; o terceiro grupo era composto por outros transtornos mentais; o quarto, por dependentes químicos; o quinto, por pacientes com esquizofrenia; e o menor grupo sofria com síndromes orgânicas cerebrais.

Apesar disso, parece haver uma “janela de oportunidade” na qual seria possível prevenir o suicídio nessa população. Uma parcela desses pacientes chegou a ter contato com profissionais de saúde, mas a abordagem pode não ter sido adequada. Segundo estudos, apenas um pequeno percentual dessa população teria tido um benefício potencial com os tratamentos padrão (ex.: nos EUA, só 16% das autópsias em pessoas que se suicidaram demonstraram a presença de medicação psicotrópica nos exames).

Portanto, a avaliação, o diagnóstico e o tratamento dos transtornos mentais pode diminuir o comportamento suicida. Outras formas de intervenção também podem contribuir.

Outros fatores de risco:

Além da presença de doença mental, há também alguns sinais que podem alertar para a possibilidade de suicídio: expressar a intenção suicida com agitação, culpa, desesperança ou com restrição de interesses. Aqui faremos algumas considerações sobre populações de risco.

• Pacientes com história prévia de tentativa de suicídio: o risco é particularmente maior no primeiro ano após a tentativa. Sugere-se atenção aos fatores socioculturais e na avaliação dos transtornos mentais;
• Transtorno por uso de álcool e outras substâncias: a importância desse fator pode variar conforme o país ou região. Por exemplo, o abuso de álcool pode não ser considerado um problema em países islâmicos, mas no leste europeu é um importante fator que contribui para o comportamento suicida;
• Jovens do sexo masculino: na maioria dos países, houve um aumento das taxas de suicídio em jovens do sexo masculino. Alguns fatores que poderiam estar relacionados são divórcio dos pais ou famílias disfuncionais, desemprego, mudanças no que a sociedade espera do papel masculino, além de ser uma população que tende a procurar menos os serviços de saúde mental. Vale questionar os padrões socioculturais esperados de jovens homens;
• Idosos: as taxas de suicídio nessa população vêm aumentando, mas nem sempre são detectados sinais de depressão e o declínio cognitivo pode levar a prejuízo do funcionamento social. A deterioração do estado mental dos idosos pode ser visto como algo normal, mas isso não significa que não mereça atenção ou o devido tratamento. Cabe lembrar a importância do diagnóstico adequado dos casos pseudodemência e de possíveis transtornos por uso de substâncias, além da presença de doenças físicas e dos efeitos colaterais de algumas medicações;
• Luto: aqueles que vivem o luto por uma pessoa querida, especialmente após um suicídio, estão mais vulneráveis a viver impulsos suicidas. Isso pode ser ainda mais forte no aniversário da morte. Deve-se ter cuidado para diferenciar o luto de um transtorno depressivo;
• População indígena: há aumento das taxas de suicídio dessa população em várias partes do mundo. As razões que podem explicar isso são complexas e relacionadas a fatores socioculturais, juntamente com a presença de transtornos mentais e o transtorno de uso de substâncias em consequência deste processo. Políticas específicas envolvendo essa população deveriam ser estimuladas.
• Conflitos relacionados à sexualidade ou à identidade sexual: há evidências de que essa população estaria sob maior risco de comportamento suicida. É necessário avaliar aspectos socioculturais relativos à aceitação, o que varia conforme a região.
• Imigrantes: seja entre regiões de um mesmo país ou entre países, essas populações estariam mais distantes de um suporte social estável, aumentando o risco. Se isto estiver associado à presença de um transtorno mental, o risco pode ser maior;
• Populações de área rural: pode estar associado ao aumento da importância de grandes conglomerados rurais em detrimento dos pequenos produtores, gerando desemprego. As consequências relacionadas podem ser tanto problemas nas relações familiares como maior exposição à agrotóxicos e agentes químicos. Geralmente essas áreas também carecem de acesso aos serviços de saúde;
• População carcerária: o risco parece ser maior principalmente durante a fase inicial de encarceramento e para aqueles que cometeram delitos graves, como assassinato. Se considerar que os comportamentos antissociais e impulsivos estão associados a transtornos mentais e uso/abuso de substância, isso não chega a surpreender. Além disso, é comum a perda de suporte social e rejeição por outros, potencializando os fatores estressores;
• Pacientes com doença física debilitante: a incidência é maior nestas pessoas, principalmente se houver dor crônica associada. O manejo adequado da dor já pode ser encarado como uma forma de prevenção, assim como possíveis quadros de depressão ou ansiedade associados. Uma cautela é necessária com pacientes que possam ter transtorno de ansiedade de doença (vulgo, “hipocondria”). Abordagens não farmacológicas devem ser tão estimuladas quanto às farmacológicas.

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Abordagem de pacientes de risco

Uma abordagem biopsicossocial é importante, assim como a avaliação da saúde mental. Em um primeiro contato com o paciente com pensamentos ou atitudes suicidas, uma série de sentimentos mistos podem ocorrer, inclusive o de ajudar o paciente, mas é importante estar atento se alguns sentimentos despertados não poderão atrapalhar a abordagem.

Este primeiro contato é muito importante, mas muitas vezes ocorre em ambientes desfavoráveis, como uma emergência cheia, por exemplo. Deve-se ter em mente que é frequente que pacientes com ideação sofram algum grau de rejeição prévia. Logo, o médico que fizer o atendimento deve reafirmar a intenção de entender o que ocorre com o paciente e explicar que tentará dedicar o tempo que puder para isso. Se possível, tentar garantir alguma privacidade e um local adequado para esse atendimento. É importante, ainda, evitar comentários com caráter crítico ou que possam ser encarados desta forma.

Algumas questões mais diretas podem ser necessárias para avaliar o grau de intenção suicida, o que significa também perguntar sobre relações com familiares e amizades. Avaliar se foram feitos planos para levar ao ato, se há discernimento sobre o grau de letalidade deste, o grau de isolamento do paciente e perguntando diretamente sobre como o paciente se sente a respeito.

O manejo deve ser feito baseado na avaliação da segurança que foi feita durante a abordagem. Nos casos em que há a presença de uma doença mental ou ideação suicida importante, a internação pode ser necessária. Esta pode chegar a ser compulsória para proteger o próprio paciente, devendo ficar claro para parentes e amigos esta intenção.

Após a alta é comum manter algum grau de acompanhamento para avaliar e dar suporte às dificuldades interpessoais que o paciente possa apresentar. Deve-se encorajar a independência do paciente e sua capacidade de lidar com as adversidades sem, contudo, fazer com que se sinta rejeitado. Há sempre o risco de o paciente tentar se intoxicar com a medicação prescrita. Isso não significa que não se deve prescrever nada, mas que a avaliação deve ser feita com cautela. A escolha da medicação também deve ser feita de forma consciente e avaliando as características farmacológicas de cada droga.

Dependendo da presença de transtornos mentais e de fatores psicossociais envolvidos pode haver recorrência da ideação suicida. Por isso, é necessário estar atento aos sinais de recaída e avaliar a necessidade de tratamento e acompanhamento a longo prazo.

Por sim, há diversas formas de se prevenir o suicídio, seja melhorando o acesso aos serviços de saúde ou tentando dificultar o acesso aos meios pelo qual o paciente poderia chegar ao ato. É muito importante avaliar a presença de transtornos mentais e tratá-los, seja co a medicação mais segura disponível, seja com abordagens não medicamentosas.

Com o tratamento pode-se desenvolver expectativas de esperança para o futuro, maior independência e estratégias para lidar com fatores estressores. É igualmente válido estimular os fatores de proteção, como possuir um relacionamento estável ou ter uma religião e garantir assistência aos familiares e amigos de pessoas que se suicidaram. Combater o estigma faz com que mais pessoas procurem ajuda.

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Referências bibliográficas:

• https://www.who.int/mental_health/suicide-prevention/national_strategies_2019/en/
• https://www.iasp.info/es/suicide_guidelines.php

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