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bebe na incubadora com sifilis congenita

Sífilis congênita: o que o médico precisa saber

Colunistas, Ginecologia e Obstetrícia, Medicina de Família, Pediatria
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A sífilis congênita (SC) é uma condição devastadora com alta morbimortalidade, incluindo aborto espontâneo, natimorto, baixo peso ao nascer, prematuridade, sequelas neurológicas e óbito neonatal.

Revisão sobre sífilis congênita

Epidemiologia

Mais de 5 milhões de casos de sífilis são diagnosticados a cada ano, principalmente em países de baixa e média renda. Contudo a incidência de sífilis também aumentou recentemente em países de alta renda, incluindo os Estados Unidos. Embora principalmente em homens homossexuais, as taxas também têm aumentado significativamente em mulheres.

Estimativas recentes divulgadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) relatam que, em 2016, havia mais de meio milhão (cerca de 661 mil) de casos de sífilis congênita em todo o mundo, resultando em mais de 200 mil natimortos e óbitos neonatais. Em 2018, os Centers for Disease Control and Prevention (CDC) relataram que 918 bebês nasceram com sífilis em 2017 nos Estados Unidos. O número aumentou consideravelmente de 362 em 2013 para 918 em 2017, atingindo os níveis mais elevados após 20 anos de redução sustentada. Na Argentina, em 2016, 545 casos de sífilis congênita foram notificados e 212 foram confirmados.

No Brasil, dados do Boletim Epidemiológico de Sífilis publicado em novembro/2018 pelo Ministério da Saúde, indicam aumento no número de casos de sífilis em todo o país e em todos os cenários da infecção. O número de casos de sífilis congênita em menores de um ano de idade foi de 21.188 em 2016, 24.668 em 2017 e 11.971 em 2018 (até 30/06/2018). Já o número de óbitos por sífilis congênita foi de 195 casos em 2016 e 206 em 20176.

A sífilis congênita é a segunda principal causa de óbito fetal evitável em todo o planeta, sendo precedida somente pela malária.

Etiologia /Transmissão

A sífilis congênita é causada pelo Treponema pallidum, uma bactéria gram negativa e microaerófila do tipo espiroqueta. É transmitida por via transplacentária em qualquer momento durante a gravidez ou no parto, após contato do recém-nascido (RN) com lesões maternas. Não é transmitida pelo leite materno.

A transmissão via transplacentária é a mais frequente e ocorre em qualquer fase da gestação, principalmente no terceiro trimestre, pois o fluxo placentário está mais desenvolvido. Quando a infecção na mãe ocorre nos últimos meses de gestação, a morbimortalidade é menor, decorrente de maior imunocompetência do feto. O risco de transmissão vertical é de 70-100% na sífilis primária, 40% na sífilis latente precoce e 10% na sífilis latente tardia.

Manifestações clínicas

Pode ser classificada em precoce e tardia.

Sífilis congênita precoce

Resulta de infecção ativa e ocorre em crianças com menos de dois anos de idade, principalmente nos primeiros três meses de vida. As principais manifestações clínicas presentes nessa forma de sífilis congênita são:

  • Prematuridade
  • Baixo peso ao nascimento
  • Hepatomegalia, com ou sem esplenomegalia
  • Rinite serossanguinolenta
  • Icterícia
  • Petéquias, púrpuras
  • Sofrimento respiratório com ou sem pneumonia
  • Linfadenopatia generalizada – principalmente epitroclear
  • Lesões cutâneas – Exantema maculopapular, condiloma plano, pênfigo palmoplantar, fissura perioral
  • Lesões ósseas – Periostite, osteíte, osteocondrite (principalmente em ossos longos e arcos intercostais), pseudoparalisia de Parrot
  • Lesões oculares – Catarata, glaucoma, coriorretinite em sal e pimenta
  • Alterações neurológicas – Crises convulsivas, meningoencefalite, hidrocefalia
  • Alterações laboratoriais – anemia, plaquetopenia, leucocitose ou leucopenia, hiperbilirrubinemia e outras alterações na função hepática
  • Neurossífilis: pleocitose, hiperproteinorraquia, VDRL positivo no líquido cefalorraquidiano

Sífilis congênita tardia

Ocorre em crianças com dois anos de idade ou mais, havendo malformações ou cicatrizes resultantes da forma precoce. As principais manifestações clínicas presentes na sífilis congênita tardia são:

  • Úlcera gomosa, tendendo a envolver nariz, septo e palato duro
  • Alterações ósseas – Tíbia em lâmina de sabre, articulações de Clutton, fronte olímpica, nariz em sela, mandíbula curta, arco palatino elevado
  • Alterações dentárias – Dentes de Hutchinson (dentes incisivos medianos superiores deformados), molares em amora
  • Rágades periorais
  • Ceratite intersticial
  • Surdez neurossensorial
  • Dificuldade de aprendizado / Retardo mental

Diagnóstico e tratamento da sífilis congênita

O diagnóstico definitivo da sífilis congênita exige:

  • Avaliação da história clínico-epidemiológica da mãe (incluindo a adequação ou não do tratamento específico);
  • Exames laboratoriais: VDRL, hemograma e líquido cefalorraquidiano (LCR);
    • VDRL (Veneral Diseases Research Laboratory) – teste não treponêmico.
    • Alterações do LCR: VDRL reagente e/ou
    – RN a termo: celularidade > 25 leucócitos/mm³; proteínas > 150 mg/dL;
    – Prematuro: proteínas > 150 mg/dL;
  • Exames de imagem: radiografia de ossos longos.

Osteíte: frequentemente descrita como “alterações difusas em comidas por traças da diáfise óssea”.
Metafisite: costuma surgir como bandas lucentes ou densas que podem se alternar dando uma aparência de sanduíche ou de talo de salsão. Sinal de Wimberger: erosões simétricas da tíbia superior, porém também podem existir erosões na metáfise dos outros ossos longos. Calos excessivos nas extremidades dos ossos longos.

A abordagem da sífilis congênita deve seguir o descrito abaixo:

Abordagem da sífilis congênita no neonato, com relação à gestante com sífilis (clique para ampliar e fazer o download)

fluxograma para abordagem da sifilis
Adaptado de Sociedade de Pediatria de São Paulo (2016)

 

Esquema de tratamento da sífilis congênita

– A1: Penicilina G cristalina 50.000 Ui/kg/dose, IV, 12/12h, nos primeiros sete dias de vida. Após sete dias de vida, passar para 8/8h. Duração: 10 dias.
OU
Penicilina G procaína 50.000 Ui/kg/dose, IM, 24/24h. Duração: 10 dias.

– A2: Penicilina G cristalina 50.000 Ui/kg/dose, IV, 12/12h, nos primeiros sete dias de vida. Após sete dias de vida, passar para 8/8h. Duração: 10 dias.

– A3: Penicilina G benzatina, 50.000 Ui/kg, IM, dose única. Seguimento ambulatorial.
Se o seguimento ambulatorial não for possível, o neonato deve ser tratado com o esquema A1.

– C1: Seguimento clínico-laboratorial.
Se o seguimento não for possível, realizar o tratamento com penicilina G benzatina, 50.000 Ui/kg, IM, dose única.

Gestante adequadamente tratada

A gestante é considerada adequadamente tratada quando a terapia foi adequada ao estágio da doença, feita com penicilina e finalizada no mínimo 30 dias antes do parto, tendo sido o parceiro tratado ao mesmo tempo. O tratamento para sífilis materna é considerado inadequado quando: é feito com outro medicamento que não seja a penicilina; é incompleto para o estágio da doença, mesmo tendo sido feito com penicilina; o início ou a finalização do tratamento ocorreu nos 30 dias anteriores ao parto; há ausência de queda ou há aumento dos títulos do VDRL após tratamento adequado; o parceiro não foi tratado, ou foi tratado inadequadamente ou não se tem a informação disponível sobre o seu tratamento.

Sífilis na gravidez: a realidade em um hospital público

Seguimento do neonato tratado

  • Consultas mensais até o sexto mês de vida;
  • Consultas bimensais do sexto ao 12° mês de vida;
  • Consultas semestrais até o 24° mês de vida;
  • VDRL sérico, com titulação, aos 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses de vida ou interrompendo com 2 VDRL negativos consecutivos;
    Se os títulos de VDRL estiverem reduzindo nos primeiros três meses e negativarem entre seis e 18 meses, a criança foi tratada corretamente.
    Caso os títulos sorológicos aumentem ou não negativem até os 18 meses, a criança deve ser reinvestigada e tratada novamente.
  • TPHA ou FTA-Abs após os 18 meses de vida, para confirmação do caso;
  • Seguimento neurológico, oftalmológico e audiológico semestral por dois anos;
  • Em casos de LCR alterado: a coleta do LCR deve ser realizada a cada seis meses até sua normalização (celularidade, bioquímica e citologia);
    É esperado que o VDRL do LCR seja negativo por volta dos seis meses de vida e que o quimiocitológico seja normal em dois anos.
    Alterações persistentes no LCR mostram a necessidade de uma reavaliação clínico-laboratorial completa e retratamento.

Prevenção da sífilis congênita

As estratégias de prevenção , segundo a Sociedade de Pediatria de São Paulo, incluem:

  • Assistência pré-natal a todas as gestantes – mínimo de seis consultas de pré-natal com atenção integral qualificada;
  • Realização de teste sorológico VDRL ou RPR na primeira consulta de pré-natal. Repetir no início do terceiro trimestre de gestação e na admissão hospitalar para a realização do parto, com ações direcionadas para busca ativa a partir dos testes reagentes;
  • Efetuar diagnóstico e tratamento adequados não somente para as gestantes infectadas, mas também para seus parceiros, devendo o caso ser abordado de forma clínico-epidemiológica;
  • Documentar tantos os resultados da sorologia quanto do tratamento da sífilis (data, droga e dose) tanto da gestante quanto de seu parceiro na carteira da gestante. Orientar a gestante sobre a relevância de se mostrar esse documento quando for admitida para o parto;
  • Notificar os casos de sífilis congênita, incluindo aborto e natimorto.

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Referências bibliográficas:

 

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