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Síndrome de ruminação: diagnóstico diferencial de doença do refluxo gastroesofágico refratária

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A regurgitação é uma queixa frequente nos atendimentos pediátricos e nesse contexto é importante diferenciar inicialmente o refluxo gastroesofágico (RGE) da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), condições que são comumente confundidas, mas que geram consequências e impactos diferentes na vida dos pacientes. O RGE é, em geral, um processo fisiológico, que ocorre diversas vezes por dia, caracterizado pelo retorno de conteúdo gástrico até o esôfago, podendo atingir a cavidade oral, sem repercussões nutricionais ou complicações. Já a DRGE é o refluxo associado a sinais de gravidade e até complicações, como esofagite.

Um grande desafio da prática clínica é estar diante dos pacientes com DRGE refratária ao tratamento otimizado, sendo mandatório pensar em seus diagnósticos diferenciais, dentre eles a síndrome da ruminação (SR).

Síndrome de ruminação diagnóstico diferencial de doença do refluxo gastroesofágico refratária

Síndrome da ruminação

É caracterizada por regurgitações repetidas dos alimentos após ingeri-los, sem náuseas e outros sintomas involuntários associados. O paciente pode até deglutir esse alimento outra vez após trazer novamente esse conteúdo alimentar até a cavidade oral. Seu diagnóstico é clínico e baseado nos critérios de Roma IV e a história clínica dos sintomas acima relatados deve ter duração maior ou igual a dois meses. Dentre as manifestações clínicas apresentadas, a dor abdominal e a perda de peso parecem ser os sintomas mais comumente associados à SR.

A síndrome da ruminação acarreta um grande impacto geral por se tratar de um comportamento não socialmente aceito, gerando ainda uma repercussão psicossocial para o paciente. De acordo com a faixa etária, o paciente pode até tentar ocultar ou disfarçar tal episódio, devido ao constrangimento. Deficiências nutricionais também podem ser encontradas.

Nos adultos, cerca de 20% dos pacientes que apresentam DRGE refratária ao uso de inibidores da bomba de prótons (IBP) apresentam o diagnóstico de SR. Todavia, esse número não é tão claro na população pediátrica.

Diagnóstico

Apesar de seu diagnóstico clínico, alguns exames complementares, como a impedâncio-pHmetria, podem auxiliar na investigação em casos que inicialmente eram tratados como DRGE, por exemplo. É importante lembrar que é necessário excluir outros transtornos gastrointestinais que cursam com regurgitação como sintoma predominante, sendo esse um diagnóstico de exclusão.

Parte considerável dos pacientes com síndrome da ruminação recebem o tratamento de forma ambulatorial, centrado em terapia cognitivo-comportamental, no controle dos movimentos diafragmáticos e até mesmo no uso de goma de mascar pós-prandial como forma de controle dos sintomas de regurgitação. No entanto, alguns pacientes possuem uma evolução um pouco mais grave, demandando uma abordagem interdisciplinar, na qual precisam de seguimento com outros profissionais além do gastroenterologista.

Nesses pacientes que não conseguem reter uma quantidade suficiente de alimento para um aporte energético adequado, o manejo ambulatorial não é suficiente, pelo grande risco de desidratação e também de deficiências nutricionais. Como parte do manejo desses pacientes, pode ser necessário desde o uso de nutrição enteral com uso de sonda nasoentérica a nutrição parenteral.

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Outra parte importante do tratamento dos pacientes com SR é o envolvimento da psiquiatria e psicologia pediátrica associado a serviços especializados, como recreação terapêutica com o auxílio da terapia ocupacional. O aumento cauteloso e progressivo no volume das refeições constitui uma estratégia nova adotada em grandes centros, gerando confiança nos pacientes para as próximas refeições e sucesso na aceitação e progressão da dieta.

Considerações

Sendo assim, é sempre importante lembrarmos da SR em casos de DRGE refratária ao tratamento otimizado, visto que boa parte dos pacientes têm um atraso diagnóstico importante e sofrem as consequências desse atraso. Apesar da grande maioria ser tratada de forma ambulatorial, há pacientes que necessitam de um manejo hospitalar temporário.

Autor:

Referências bibliográficas: 

  • Nikaki, Kornilia et al, Rumination Syndrome in Children Presenting With Refractory Gastroesophageal Reflux Symptoms, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: March 2020 – Volume 70 – Issue 3 – p 330-335 doi: 10.1097/MPG.0000000000002569
  • Green AD, Alioto A, Mousa H, Di Lorenzo C. Severe pediatric rumination syndrome: successful interdisciplinary inpatient management. J Pediatr GastroenterolNutr.2011;52(4):414-418.doi:10.1097/MPG.0b013e3181fa06f3

 

 

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