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paciente em maca sendo levado por médicas no corredor do hospital

Síndrome Hemofagocítica: como diagnosticar?

Tempo de leitura: 4 minutos.

A Síndrome Hemofagocítica, também conhecida como linfo-histiocitose hemofagocítica (LHH) ou síndrome de ativação macrofágica, é uma síndrome clínica caracterizada por uma resposta inflamatória generalizada, associada à secreção exagerada de citocinas pró-inflamatórias e ativação descontrolada do sistema imune.

Ela pode ser classificada em primária (hereditária), quando causada por defeitos genéticos levando à alterações na via citotóxica das células T/NK, ou secundária (adquirida) a infecções, neoplasias, doenças reumatológicas ou metabólicas. A infecção por EBV (vírus Epstein-Barr) é a causa infecciosa mais comum.

As crianças com esta síndrome, na maioria dos casos, encontram-se em estado grave, com quadro clínico muito semelhante à síndrome de resposta inflamatória ou à falência multiorgânica. A incidência varia de acordo com a região geográfica, sendo estimado aproximadamente 1,2 casos por milhão de indivíduos com menos de 15 anos por ano. O diagnóstico precoce dessa condição é difícil, mas o início precoce do tratamento é determinante no prognóstico.

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O quadro clínico típico inclui febre alta de início súbito, hepatoesplenomegalia e citopenias. São comuns, em crianças, as manifestações mucocutâneas, com rash cutâneo inespecífico em 65% dos pacientes pediátricos, e sintomas neurológicos, incluindo irritabilidade, cefaleia, convulsões, neuropatia periférica e alterações de consciência. Além disso, pode haver disfunção hepática, linfadenopatias, envolvimento renal e mais recentemente foi descrito envolvimento pulmonar nas formas secundárias, representando um fator de mau prognóstico. Em recém-nascidos a febre pode estar ausente.

O diagnóstico da síndrome hemofagocítica baseia-se em achados clínicos e laboratoriais, sendo feito ainda hoje de acordo com os critérios propostos pela Histiocyte Society em 2004. São eles:

1) Diagnóstico molecular consistente com LHH ou
2) Presença de 5 dos 8 critérios a seguir:
A) Febre;
B) Esplenomegalia;
C) Citopenias afetando duas ou mais séries do sangue periférico;
D) Hipertrigliceridemia e/ou Hipofibrinogenemia;
E) Hemofagocitose na medula óssea, baço ou em linfonodos;
F) Atividade de células NK baixa ou ausente;
G) Hiperferritinemia;
H) Elevação do CD25 (receptor IL2) solúvel.

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Estudos demonstraram que um nível de ferritina superior a 10000 ng/mL tem uma sensibilidade de 90% e especificidade de 96% para o diagnóstico de síndrome hemofagocítica. Além disso, foi demonstrado que a ferritinemia é importante também como marcador da atividade da doença, resposta à terapêutica e prognóstico.

Apesar de não fazer parte dos critérios, é comum encontrarmos também elevação das transaminases hepáticas, bilirrubina e lactato desidrogenase, além de habitualmente apresentar tempo de protrombina e tromboplastina parcial ativada prolongados. Outro ponto importante diz respeito a velocidade de hemossedimentação (VHS) que pode estar diminuída nestes pacientes. Por fim, vale ressaltar que a presença de hemofagocitose no aspirado ou biópsia de medula óssea pode ser útil, mas não é necessária para o diagnóstico (figura 1).

Figura 1. Achado de hemofagocitose em aspirado de medula óssea. / Reprodução

Feito o diagnóstico, o tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possível. Em pacientes com linfo-histiocitose hemofagocítica familiar (primária), o tratamento mais utilizado é o recomendado pela Histiocyte Society (Protocolo HLH-94), que inclui uma fase de indução de oito semanas com dexametasona e etoposídeo e, na presença de sintomas neurológicos, metotrexato intratecal. Esta estratégia visa apenas o aumento o sobrevida, sendo indicado como terapia curativa o transplante de células hematopoiéticas.

Veja também: ‘Quando pensar em síndrome hemofagocítica em um paciente com SIRS?’

Já em pacientes com síndrome de ativação macrofágica secundária, recomenda-se que o tratamento inicial seja feito apenas com corticosteroides, levando à remissão em 71% dos doentes; além de iniciar o tratamento dirigido à condição desencadeante, caso esta tenha sido identificada. Em casos que a resposta esperada não é alcançada outros agentes imunossupressores podem ser utilizados, tais como a ciclosporina A.

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Referências:

  • Reis, P.C ; Almeida, S; Behrens, E. A New Era for Diagnosis and Treatment of Haemophagocytic Syndromes. Artigo de revisão. Acta Pediátrica Portuguesa 2016.
  • Chauffaille, M. L. Diagnósticos em Hematologia. Manole, 2016.
  • Henter , Jan-Inge ; Horner, AnnaCarin; et all. HLH-2004: Diagnostic and Therapeutic Guidelines for Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer, 2007.

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