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Sintomas neurológicos em paciente HIV positivo: 6 pontos para o diagnóstico

Tempo de leitura: 4 minutos.

Segundo a Organização Mundial de Saúde, em 2017, havia 36,9 milhões de pessoas vivendo com o vírus HIV (PVHIV) em todo o mundo, sendo 860 mil no Brasil. Infelizmente, na última década, houve um aumento do número de casos de HIV em pacientes jovens no nosso país e, frequentemente, o diagnóstico é feito em unidades de emergência por manifestações neurológicas. Pela relevância do tema, portanto, listamos abaixo os seis grupos que direcionarão o raciocínio clínico diante do acometimento do sistema nervoso em PVHIV.

6 pontos para o diagnóstico de HIV

1) Neuroinfecção:

Infecções são uma das principais causas de avaliação em pacientes com HIV/SIDA. Os sintomas incluem febre, cefaleia com ou sem outros sinais de hipertensão intracraniana (HIC), crise epiléptica, déficits focais, comprometimento do nível de consciência, alteração do comportamento, dentre outros.

Neurotoxoplasmose deve sempre ser lembrada, principalmente se sintomas/lesões focais, e tratada empiricamente em todas as PVHIV com manifestações clínicas e radiológicas compatíveis. Adequada resposta clínico-radiológica é esperada após 10 a 14 dias de tratamento antiparasitário.

LEMP (Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva) – doença neurológica focal associada à evidência radiológica de doença na substância branca, na ausência de efeito de massa – também faz parte do diagnóstico diferencial.

Na presença de sintomas de meningite ou menigoencefalite, habitualmente de curso subagudo, e/ou HIC sem lesão focal justificável, neurocriptococose é uma importante suspeita.

As principais causas dependem, além disso, do padrão radiológico, da carga viral e da contagem de linfócitos T CD4+. Outras causas incluem:

  • Meningite/encefalite viral, bacteriana ou fúngica. Além dos agentes clássicos, lembrar de Listeria e Aspergillus;
  • Abscesso cerebral;
  • Neurotuberculose;
  • Neurossífilis;
  • CMV (encefalite ou polirradiculomielite); HTLV 1 e 2; VZV;
  • Hepatite B; Hepatite C;
  • Doença de Chagas (principal local de reativação é o SNC).

2) Lesão relacionada ao vírus HIV:

É importante lembrar que, além dos agentes oportunistas, existe a lesão causada diretamente pela ação do vírus ou indiretamente por fatores neurotóxicos liberados pelas células infectadas. Aqui se destacam as alterações neurocognitivas associadas ao HIV (HAND), a mielopatia vacuolar e a neuropatia sensorial (que também pode ocorrer por ação dos medicamentos utilizados).

  • HAND: disfunção cognitiva e alteração das habilidades motoras. A forma mais grave (HAD) se caracteriza por déficit de atenção, sintomas depressivos e alterações psicomotoras, compostas por lentificação psicomotora, disdiadococinesia, hiperreflexia e marcha espástica.
  • Mielopatia vacuolar: síndrome medular posterolateral, com paraparesia espástica indolor, lentamente progressiva, associada a perda sensorial, desequilíbrio e disfunção esfincteriana.
  • Neuropatia sensitiva associada as HIV: polineuropatia simétrica distal.

3) Neoplasia:

A associação entre HIV e neoplasias remonta dos primórdios da descoberta do vírus. Desde então, temos que a malignidade pode ser dividida entre as definidoras (ex. Sarcoma de Kaposi e linfoma não-Hodking) e não definidoras de SIDA (ex. carcinoma broncogênico e câncer colorretal).

As manifestações neurológicas, desse modo, podem ser decorrentes de metástases no SNC ou síndromes paraneoplásicas, incluindo manifestações do SNP/músculo.

Além disso, um dos principais diagnósticos diferenciais é o Linfoma Primário do SNC (LPSNC), que acomete até 5% dos pacientes com SIDA, com déficits focais ou multifocais progressivos, similares à neurotoxoplasmose e LEMP.

No LPSNC, a localização é preferencialmente na substância branca, tipicamente profunda, adjacente aos ventrículos laterais. Em cerca de 10% dos pacientes, está localizado na fossa posterior com ou sem efeito de massa. O realce pelo contraste pode ser irregular ou periférico e anel-like, com edema ausente ou mínimo.

4) Doença cerebrovascular:

O AVC pode ocorrer pelos mesmos motivos da população geral (fatores de risco cardiovasculares) ou por condições especiais, quais sejam:

  • Hemorrágico: trombocitopenia, coagulopatia relacionada a disfunção hepática ou CIVD, LPSNC, sarcoma de Kaposi metastático e, raramente, neurotoxoplasmose;
  • Isquêmico: vasculite (HIV, sífilis, VZV, meningite tuberculosa, Aspergillus, Mucor), endocardite bacteriana, endocardite infecciosa não bacteriana.

5) Processos imunomediados ou desconhecidos:

As condições a seguir incluem síndromes de soroconversão (ex.: meningite asséptica e síndrome de Guillain-Barré) e possivelmente mecanismos inflamatórios imunologicamente mediados (ou ainda possíveis causas elencadas nos demais grupos citados, como coinfecções e uso da TARV).

  • SGB;
  • CIDP;
  • Mononeurite múltipla;
  • Polimiosite;
  • Síndrome de Parsonage-Turner;
  • Síndrome de Reconstituição Imune.

6) Medicamentos (TARV):

  • Zidovudina: miopatia;
  • Dolutegravir: insônia, cefaleia;
  • Efavirenz: crise epiléptica; toxicidade persistente no SNC (tonturas, sonolência, insônias, sonhos vívidos, “sensação de embriaguez”) ou sintomas psiquiátricos (ansiedade, depressão, psicose, ideação suicida);
  • Raltegravir: rabdomiólise, miopatia, mialgia;
  • Estavudiva > Didanosina: neuropatia periférica (pode ser irreversível);
  • Estavudina: associado a fraqueza neuromuscular progressiva ascendente, semelhante à síndrome de Guillain-Barré (rara).
  • Todos os INI (Inibidores da integrase): insônia, depressão e suicídio foram relatados raramente com INI, principalmente em pacientes com condições psiquiátricas preexistentes.

Nota:

“Os benefícios globais da supressão viral e a melhora na função imunológica como resultado da TARV superam largamente os riscos associados aos efeitos adversos de alguns ARV. Os novos esquemas de ARV estão associados a menos efeitos adversos graves ou intoleráveis que os esquemas utilizados no passado, e as descontinuidades do tratamento têm sido menos frequentes” (Protocolo do Ministério da Saúde, 2018).

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Autora:

Mayala Thayrine de Jesus Santos Oliveira

Membro Efetivo da Academia Brasileira de Neurologia ⦁ Neurologista do Hospital Regional Costa do Cacau-Ba ⦁ Especializanda em Distúrbios Neuromusculares pela Escola Bahiana de Medicina de Saúde Pública-Ba ⦁ Residência Médica em Neurologia pelo Hospital São Rafael-Ba ⦁ Graduada em Medicina pela Universidade Estadual de Santa Cruz-Ba.

Referências:

3 Comentários

  1. MUITO BOA ESSA INICIATIVA. PARA NÓS CLINICOS ESSES TEXTOS TEM GRANDE VALIA. LINGUAGEM BEM EXPLICATIVA.

  2. Carlos Eduardo (Kadu)

    Informações de grande importância para a prática clínica. Dra Mayala brilhante como sempre. Obrigado pela ajuda fornecida.

  3. Informações valiosas, que possibilita abranger o conhecimento sobre determinadas doenças e o mais importante seus sintomas. Parabéns, Pelo lindo trabalho quem faz o que ama, com certeza se dedica e faz perfeitamente bem! Dr.(a) Mayala, sucesso!!!

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