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Sociedade Brasileira de Pediatria atualiza recomendações sobre o prurigo estrófulo

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Em 03 de fevereiro de 2022, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) divulgou novo documento científico, abordando o prurigo estrófulo em crianças. Confira abaixo uma síntese das atualizações da SBP sobre o tema.

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Sociedade Brasileira de Pediatria atualiza recomendações sobre o prurigo estrófulo

Definição

O prurigo estrófulo, também conhecido como “urticária papular”, consiste em uma reação de hipersensibilidade a antígenos existentes na saliva de insetos. Em pacientes suscetíveis, após uma quantidade suficiente de picadas, surge a sensibilização e as manifestações clínicas, com erupção papular crônica e/ou recidivante, pruriginosa, que acontece entre o segundo e o décimo ano de vida da criança.

Causas

Qualquer inseto que pique poderá ocasionar o prurigo estrófulo em pacientes suscetíveis. Entre os mais frequentes, estão os dípteros (mosquitos), sifonápteros (pulgas) e ixodídeos (carrapatos), além de outros insetos que se alimentam de sangue, como percevejos.

Manifestações clínicas

Alguns insetos apresentam picadas que não doem, porque há anestésicos em sua saliva, comumente associados a anticoagulantes para evitar obstrução das vias de alimentação, além de enzimas digestivas para o processo de digestão. Dessa forma, no momento da picada, substâncias potencialmente antigênicas são inoculadas nos tecidos humanos e os pacientes predispostos evoluem com reações no local.

O tempo para a sensibilização é variável em cada paciente e também é dependente da exposição aos insetos. Raramente, ocorre antes do sexto mês de vida. Isso porque, para que haja sensibilização, são necessárias várias picadas. A criança apresenta a reação somente depois da sensibilização.

Geralmente, o prurigo estrófulo se inicia entre 12 e 24 meses de vida, porém pode ocorrer mais precocemente em crianças mais intensamente expostas aos insetos. O tipo de reação imunológica se altera até que haja tolerância, que se dá por volta de 10 anos de idade.

Características das lesões

  • As lesões do prurigo estrófulo se caracterizam por serem pápulas eritematosas com distribuição linear e aos pares, bem parecidas com uma “fila indiana”. Esse padrão revela o hábito do inseto que levou à reação (“café, almoço e jantar”);
  • O número de lesões é bastante variável. Em algumas horas, as chamadas “urticas” podem sumir, permanecendo as lesões características denominadas “seropápulas de Tomazoli” (pápulas com vesícula central) ou pápulas com tamanho entre 3 e 10 mm, recobertas por crostas hemáticas em 1 a 3 dias;
  • Em algumas crianças, podem surgir formas bolhosas, menos comuns, que acontecem, especialmente, nas extremidades e preservam o padrão de distribuição linear e aos pares;
  • Agentes voadores, como mosquitos e pernilongos, causam mais lesões em regiões expostas, como na região extensora de membros superiores e inferiores. Esses insetos predominam em locais quentes e úmidos de clima tropical e o prurigo estrófulo acaba sendo a doença mais frequente nos meses quentes do ano;
  • Já os agentes andadores, como pulgas ou percevejos, causam lesões em tronco. Pápulas em grupos de 2 ou 3, com disposição linear e próxima a elásticos de roupas e fraldas, são sugestivas destes agentes. A nádega é poupada, porque o inseto não consegue ultrapassar a barreira da fralda;
  • As lesões por pulgas ocorrem menos na face, raramente nas palmas, plantas, axilas e não são encontradas na genitália e períneo. As escoriações são ocasionadas pelo intenso prurido. As lesões duram de 4 a 6 semanas e evoluem para discromia pós-inflamatória, com máculas hipo ou hipercrômicas, que melhoram depois de alguns meses.

Lesões por percevejos

No Brasil, os percevejos são predominantes nos estados da região Sul, porém também ocorrem em outros estados, como Minas Gerais e Rio de Janeiro. São encontrados em dobras de colchões e fendas da cama, infestam espaços públicos, como hotéis e hospitais, e abrigam-se nas camas, poltronas e nos assentos de transporte público.

As lesões são localizadas em tronco e, eventualmente, em face. Variam desde pápulas únicas a lesões múltiplas, indolores e distribuídas de forma linear. Um achado relevante é a lesão em pálpebra, devido ao hábito alimentar noturno do percevejo, durante o sono da criança.

As lesões são causadas pela saliva injetada durante a picada. Inicialmente, há uma mácula eritematosa que aumenta de tamanho de forma progressiva e evolui para pápula ou placa eritematosa que pode coalescer, gerando placas bem parecidas com urticária. Outras reações podem se manifestar, como mal-estar e febre, mas são raras e a resolução se dá em algumas semanas. O tratamento proposto é a associação de anti-histamínicos por via oral (VO) com corticosteroides tópicos.

Controlar os percevejos é um grande obstáculo, pois os animais são resistentes aos inseticidas disponíveis atualmente. Recomenda-se a lavagem de roupa de cama com água quente, aspiração e limpeza a vapor de colchões e sofás, isto é, por meio de melhorias das condições de higiene doméstica.

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Síndrome Skeeter

Caracteriza-se por reação inflamatória cutânea intensa induzida por picada de insetos. Horas após a picada, ocorre edema localizado, calor, eritema, dor ou prurido. Febre e vômitos podem ocorrer. O diagnóstico é clínico e baseado na história clínica e exame físico, podendo ser complementado por IgE específica e teste cutâneo.

Cuidado: a extensão da lesão é semelhante a uma celulite, sendo, muitas vezes, erroneamente diagnosticada e tratada como infecção bacteriana. Todavia, as lesões começam poucas horas depois da picada do mosquito, período curto no qual não seria possível o desenvolvimento de um quadro infeccioso. O tratamento é efetuado com anti-histamínicos VO e corticosteroides tópicos.

Prevenção e Tratamento

Baseados nos três P:

  • Prevenção da picada,
  • Controle do Prurido,
  • Paciência.

Identificar o agente causador nem sempre é possível, o que dificulta a aceitação dos pais com relação ao diagnóstico clínico, não realizando abordagens de prevenção que poderiam beneficiar a criança. Dessa forma, a primeira e mais relevante fase do tratamento é convencer os pais de que as lesões são provocadas por picadas de inseto. Por isso, é importante, mostrar o padrão de distribuição das lesões decorrente do hábito do inseto. Deve-se destacar o fato de que os adultos não apresentam lesões devido à tolerância que acontece próximo aos 10 anos de vida ou da falta de sensibilização em crianças com menos de um ano de idade. Deve-se também orientar que as lesões ocorrem alguns dias depois das picadas e que essa reação pode se prolongar por algumas semanas. Além disso, deve-se enfatizar que um contato semanal somente já é o suficiente para preservar as lesões por muitos dias. Por fim, o pediatra deve solicitar aos pais que observem o início de novas lesões nos dias que se seguem, para se tentar detectar o local onde a picada aconteceu e qual o inseto que pode estar provocando esse tipo de reação na criança.

Prevenindo contato com insetos

Medidas ambientais

  • Roupas: blusas de mangas longas e calças compridas em lugares com muita exposição;
  • Uso de telas em janelas e portas – telas com permetrina podem ser usadas para crianças com mais de seis meses de vida;
  • Mosquiteiros em camas;
  • Aplicação de permetrina em mosquiteiros e roupas – os tecidos devem ser retratados a cada 5 a 70 lavagens, conforme a concentração usada;
  • Janelas fechadas nos períodos de nascer e de pôr do sol;
  • Dedetização da casa por empresa especializada;
  • Uso de repelentes elétricos;
  • Limpeza da casa e do quintal, evitando-se água parada e entulhos;
  • Vitamina B1 (tiamina) VO como repelente – benéfica em alguns casos, mas há poucos estudos. Acredita-se que, depois da ingestão, a tiamina é liberada pelo suor e o seu cheiro não seja tolerado pelos insetos. Dose recomendada: 75 a 100 mg/dia VO uma vez ao dia, com início alguns dias antes da exposição ou mantendo o uso nos meses de verão;
  • Repelentes tópicos:
    • Crianças maiores de 2 meses: aceitável o uso somente em situações de exposição intensa e inevitável aos insetos, pesando o risco e o benefício (apesar de ser liberado por agências de regulação, há poucos estudos que avaliem a segurança de repelentes nesta idade);
    • Maiores de 6 meses de vida: restrito a uma aplicação ao dia;
    • Entre 1 e 12 anos: podem ser usadas 2 aplicações ao dia;
    • A partir de 12 anos: 2 a 3 aplicações ao dia;
    • Medidas de proteção devem ser associadas ao uso de repelentes.

Recomendações para uso de repelentes

  • Aplicar na pele exposta, obedecendo às recomendações do rótulo dos produtos quanto ao tempo de reaplicação;
  • As recomendações de idade do uso variam entre os produtos – ler sempre a bula;
  • Aplicar nas mãos do adulto e depois na pele da criança;
  • Lavar as mãos após aplicação e remover no banho depois da exposição.

Tratamento

A aplicação de corticosteroides tópicos de média potência melhora a reação no local e diminui o prurido. Devem ser aplicados uma vez ao dia por até cinco dias.  Entre os corticosteroides tópicos de média a alta potência, recomendam-se os compostos com mometasona, metilprednisolona e betametasona.

Referências bibliográficas:

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