STRIDE II: o que há de novo nos alvos terapêuticos das doenças inflamatórias intestinais?

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Com o avanço dos métodos diagnósticos e das novas terapias para as doenças inflamatórias intestinais (DII), a Organização Internacional para o Estudo das DII (IOIBD) publicou, recentemente, uma atualização dos alvos terapêuticos dessas doenças (STRIDE II).

As doenças inflamatórias intestinais

São doenças crônicas, progressivas e heterogêneas. Na ausência de diagnóstico precoce e tratamento adequado, há progressão com dano tecidual e sequelas, como estenoses e fístulas, levando a aumento da necessidade de cirurgias intestinais, piora na qualidade de vida, e elevação da morbimortalidade.

Dessa forma, entende-se o conceito de “janela terapêutica” como o período em que há oportunidade de modificar a história natural da doença. Com isso, incorporamos os pilares já usados na reumatologia: tratamento precoce, alvo terapêutico bem definido (“treat to target”), e controle rígido da atividade de doença (“tight control”).

Vale lembrar que nas doenças inflamatórias intestinais, principalmente na doença de Crohn, pode não haver correlação entre remissão sintomática e endoscópica, o que reforça a necessidade de estabelecer alvos além da avaliação clínica isolada.

Na prática, surgem muitas perguntas: Quando iniciar o tratamento? Qual melhor estratégia? Que paciente se beneficia de cirurgia? Qual o momento de otimizar ou desescalar a terapia?

O STRIDE II

Para abordar essas questões, foram formuladas questões por 89 estudiosos da área para debate, revisão da literatura, e formação de consenso. Foram discutidos temas como alvos terapêuticos de curto, médio e longo prazo, para avaliação da resposta terapêutica e necessidade de otimização da mesma. Os alvos incluíram parâmetros clínicos, endoscópicos e biomarcadores. O resultado dessa iniciativa foi o documento STRIDE II, publicado em abril de 2021.

O novo STRIDE sugere um tempo individualizado para diferentes medicações. Todavia, no momento atual, os períodos ainda não são validados cientificamente e podemos usar os períodos recomendados pelo STRIDE I.

Alvos terapêuticos clínicos:

• Resposta clínica: alvo de curto prazo

1. Redução em 50% do “Patient Reported Outcomes” (PRO2)
2. Doença de Crohn (DC): PRO2 considera dor abdominal e frequência de evacuações
3. Retocolite ulcerativa (RCU): PRO2 considera sangramento intestinal e frequência de evacuações

• Remissão clínica: alvo de prazo intermediário (aproximadamente em 3 meses)

1. DC: PRO2 (dor abdominal ≤ 1 e frequência das fezes ≤ 3) ou Índice de Harvey Bradshaw < 5. Em crianças: PCDAI (Pediatric Crohn’s Disease Activity Index) < 10 pontos ou < 7,5 (excluindo o item de altura) ou wPCDAI (weighted PCDAI) < 12,5 pontos;
2. RCU: PRO2 (sangramento retal = 0 e frequência de fezes = 0) ou Mayo parcial (< 3 e sem pontuação > 1 ). Em crianças: PUCAI (Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index) < 10 pontos;

• Observações:

– Resposta e remissão clínica são insuficientes para serem usados ​​como alvos de tratamento de longo prazo;

– Em crianças, a restauração do crescimento normal é um alvo de tratamento de longo prazo. 

Alvos endoscópicos:

• A avaliação deve ser feita por sigmoidoscopia ou colonoscopia.  Na doença de Crohn, considerar cápsula endoscópica ou enteroscopia:

1. DC: SES-CD (Simple Endoscopic Score for Crohn Disease) ou CDEIS (Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity) < 3 pontos e ausência de ulcerações (incluindo ulcerações aftóides)
2. RCU: Escore endoscópico de Mayo = 0 pontos, ou UCEIS (Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity) ≤ 1 pontos

• Observações:

– A cura endoscópica é um alvo de longo prazo ( aproximadamente 3 meses na RCU e 6-9 meses na DC);

– Remissão histológica não é um alvo de tratamento. Porém, na RCU pode ser usada como um complemento à remissão endoscópica e remissão profunda).

– Cura transmural (entero – TC, entero – RM ou US intestinal) não é um alvo de tratamento. No entanto, na DC deve ser usado como um complemento à remissão endoscópica e remissão profunda).

– Existem aplicativos e calculadoras online para o cálculo dos escores clínicos e endoscópicos.

Alvos usando biomarcadores:

• Alvos: PCR abaixo do limite superior de normalidade e calprotectina fecal (< 100-250 μg / g) são alvos de prazo intermediário.
• Recomenda-se combinar ambos biomarcadores para aumentar o valor preditivo positivo e negativo.

Qualidade de vida:

• Ausência de deficiência e qualidade de vida normalizada relacionada à saúde, são alvos de tratamento de longo prazo.
•  Tratamento que prejudica a QV deve ser revisto, mesmo atingindo os outros alvos terapêuticos; 
•  As decisões sempre devem ser compartilhadas entre médico e paciente, pesando controle de doença versus efeito adverso das drogas.

O que há de novo no STRIDE II sobre as doenças inflamatórias intestinais?

• Proposta de avaliação dos alvos terapêuticos de controle de doença em diferentes momentos do tempo, de acordo com os diferentes tratamentos;
• Inclusão da avaliação de desfechos auto reportados pelo paciente (PRO2);
• Inclusão de biomarcadores como alvos terapêuticos;
• Alvos pediátricos determinados por escalas e restauração do crescimento normal;
• Inclusão da Qualidade de Vida (QV)  e ausência de deficiência como metas a longo prazo;

Quais os principais desafios e caminhos para futuras pesquisas?

• Os PRO (Patient Reported Outcomes) devem ser desenvolvidos visando a implementação na prática clínica, com alta confiabilidade;
• Desenvolvimento e validação de uma ferramenta para avaliar a QV para uso prático;
• Definir o real papel da remissão histológica e cicatrização transmural na avaliação de controle da doença;

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Mensagens finais

• Estratégias de manejo das doenças inflamatórias intestinais foram aperfeiçoadas conforme o com o avanço no diagnóstico e tratamento das mesmas;
• Alvos terapêuticos bem definidos e controle rígido da atividade de doença, são usados para modificar a história natural da doença, prevenindo complicações;
•  O STRIDE II define como objetivos de longo prazo mais importantes: remissão clínica, cicatrização endoscópica, restabelecimento da QV e ausência de incapacidade;
•  Decisões compartilhadas entre médicos e pacientes auxiliam no sucesso terapêutico;
• Os alvos terapêuticos são guias para monitorar o tratamento, mas as condutas devem sempre ser individualizadas para cada paciente.

Referência bibliográfica:

• STRIDE-II: An Update on the Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE) Initiative of the International Organization for the Study of IBD (IOIBD): Determining Therapeutic Goals for Treat-to-Target strategies in IBD. ORIGINAL RESEARCH FULL REPORT: CLINICAL—ALIMENTARY TRACT| VOLUME 160, ISSUE 5, P1570-1583, APRIL 01, 2021. doi:https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.12.031