Suporte de vida na Emergência neurológica: vias aéreas e sedação

O correto manejo de vias aéreas e sedação são essenciais na ressuscitação de um paciente neurocrítico. Este geralmente possui processos que ameaçam a via aérea e a adequada ventilação.

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O correto manejo de vias aéreas e sedação são essenciais na ressuscitação de um paciente neurocrítico. Este geralmente possui processos que ameaçam a via aérea e a adequada ventilação. Além disso, intubação, ventilação e sedativos podem alterar a perfusão cerebral. Nesse contexto, é essencial saber manejar com segurança as vias aéreas. Como e quando intubar? Que sedativos usar?

Vamos começar avaliando o checklist com os principais passos a serem dados na primeira hora de uma emergência neurológica.

CHECKLIST DE PRIMEIRA HORA

  • Avaliar a necessidade de intubação ou de ventilação não invasiva.
  • Executar e documentar uma avaliação neurológica focada antes da intubação (etapa importante, já que pode direcionar os exames a serem pedidos e nos trazer informações que limitem intervenções desnecessárias).
  • Verificar a posição do tubo endotraqueal.
  • Determinar os alvos de ventilação e oxigenação.
  • Avaliar necessidade de analgesia e sedação em pacientes em ventilação mecânica.

Exame neurológico pré-IOT – quais os principais pontos que preciso registrar?

Nível de consciência, interação, orientação, funções corticais (visão, atenção, compreensão de fala e fluência)

Nervos cranianos

Função motora de cada extremidade

Tônus e reflexos

Caracterizar crise convulsiva, se presente

Estabilidade da coluna cervical

Nível sensorial em pacientes com suspeita de lesão de coluna

Antes de começar o procedimento, avalie a via aérea.

A via aérea é difícil?? Mnemônico LEMON.

L – Look (Olhe)
E- Evaluate the mouth opening and airway position (Abertura de boca e posição de vias aéreas)
M- Mallampati score
O- Obstruction (Obstrução)
N – Neck mobility (Mobilidade do pescoço)

Mais da autora: ‘Caso clínico: paciente dispnéica, taquicárdica e com engasgos nas refeições’

Teremos problemas em ventilar esse paciente? Mnemônico MANSO.

Mask seal (vedação da máscara)
Age>55 (idade> 55 )
No teeth (sem dentes)
Stiff lungs (limitação torácica)
O obesity / obstruction (obesidade / obstrução)

Se após avaliar os mnemônicos, você concluir que poderá ter problemas, prepare-se! Separe o material de via aérea difícil, deixe o anestesista de plantão avisado, separe a máscara laríngea (sim! ela pode te salvar!).

IOT x Hipertensão intracraniana

Provavelmente, você não terá o valor de PIC no momento da urgência, mas pense nos fatores que podem ser de risco para hipertensão intracraniana: lesão expansiva intracerebral, como hematoma, hidrocefalia, tumor, edema cerebral.

> Se suspeitar de hipertensão intracraniana:

– Usar a sequência rápida de intubação!
– Manter os alvos de perfusão cerebral. PAM: 80-110mmHG / PIC: abaixo de 20mmHg / PPC: mínima de 50mmHg

Fluxograma de IOT com Hipertensão intracraniana:

Fluxograma de IOT com Hipertensão intracraniana

 

Medicações que previnem aumento da PIC durante a intubação:
Lidocaína Reduz o reflexo à laringoscopia direta.
Fentanil Reduz a resposta do reflexo simpático.
Etomidato Promove sedação e relaxamento muscular com o mínimo de efeito hemodinâmico. Droga de escolha na hipertensão intracraniana.
Propofol Ê um sedativo alternativo, porém causa hipotensão (cuidado!) o que pode prejudicar a perfusão cerebral.
Succinilcolina Bloqueador neuromuscular de escolha na hipertensão intracraniana. Tem efeito rápido e reduz a duração do procedimento.( Evitar o uso em pacientes crônicos e com imobilização prolongada, pois pode induzir hipercalemia).

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Referências:

  • ENLS version 2.0 – disponível em neurocriticalcare.org /ENLS
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