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Suspeita de Creutzfeldt-Jakob: o que fazer

Tempo de leitura: 7 minutos.

Como recentemente surgiram casos suspeitos de Doença de Creutzfeldt-Jakob no RJ e em MG, revisamos aqui os pontos chaves do que deve ser feito quando há suspeita; após uma visão geral, destacamos alguns pontos interessantes pra o manejo.

Visão geral:

A Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) é uma encefalopatia espongiforme rara (incidência 1 a 2 por 1.000.000 de habitantes), causada por um príon que afeta principalmente idosos e é fatal em todos os casos, com tempo médio até a morte de cerca de 1 ano. A última nova variante (vDCJ) descrita nos anos 1990 é associada ao consumo de carne de bovinos contaminados, (“doença da vaca louca”). Não havendo tratamento específico, o recomendado é suporte clínico e controle das complicações.

A forma clássica é de demência rapidamente progressiva (DRP) subaguda, associada a ataxia, sintomas visuais e mioclonias, geralmente evoluindo para mutismo e imobilidade na fase terminal. Dentre os sintomas cognitivos e comportamentais, os mais comuns são perda de memória, afasia, distúrbios frontais e de funções executivas, agitação, e depressão.

Já a forma vDCJ acomete pacientes abaixo dos 30 anos de idade e apresenta sintomas psiquiátricos nos seis primeiros meses (como ansiedade, depressão ou insônia), podendo haver parestesias difusas dores ou alteração de marcha; posteriormente, surgem os sintomas típicos da forma clássica.

Formas clínicas e modos de transmissão:

  • Esporádica (85% dos casos): Sem transmissão ou história familiar, é mais comum entre pacientes de 55 e 80 anos, sendo rapidamente fatal (óbito em seis meses).
  • Hereditária (10% dos casos): O gene que sofreu mutação e codifica a produção da proteína priônica tem 50% de chance de ser transmitida aos descendentes, por herança autossômica dominante.
  • Iatrogênica: Uso de instrumentos neurocirúrgicos, eletrodos intracerebrais ou procedimentos cirúrgicos (transplantes de dura-máter e córnea) contaminados.
  • Forma Variante (vDCJ): Associada ao consumo de carne de bovinos contaminados com encefalite espongiforme bovina (por isso, esta forma é conhecida como doença da “vaca louca”). Os primeiros casos surgiram em 1996 no Reino Unido. Apesar de a epidemia ter sido controlada no fim dos anos 1990, uma possível transmissão sanguínea da dDCJ foi divulgado recentemente pela Grã-Bretanha. No mundo, vDCJ já foi constatada em 231 indivíduos (até abril de 2016), sendo a maioria em território britânico.

Mais do autor: ‘Diagnósticos esquecidos no plantão: Síndromes Neuroléptica e Serotoninérgica’

Como suspeitar?

A definição de um caso suspeito se baseia na história clínica e epidemiológica e nos exames complementares. A confirmação definitiva só pode ser feita por meio da biópsia; mas, na prática, o que vale é o critério laboratorial. A investigação de um caso pode levar cerca de dois anos, e depende da evolução da doença até o óbito do paciente e se possível da realização do exame neuropatológico; por isso, muitos são classificados como “prováveis“.

O diagnóstico provável de DCJ forma clássica/esporádica (critério do Consenso Europeu, 2009) inclui os seguintes itens, na ausência de outras causas explicáveis:

  • Demência progressiva;
  • E outros achados clínicos sugestivos (mioclonias; sinais piramidais ou extrapiramidais; disfunção visual ou cerebelar; mutismo acinético);
  • OU um dos seguintes: EEG típico; ou proteína 14-3-3 elevada no LCR; ou RM típica (“cortical ribboning”) – ver detalhes em item abaixo.

Atualmente o diagnóstico de DCJ é problemático: mesmo com os critérios recomendados, há apenas 83% de sensibilidade e 71% de especificidade, deixando um alto grau de incerteza. (Uma nova forma de diagnóstico que usa swab nasal foi desenvolvida recentemente, com grande acurácia e viabilidade clínica – ver abaixo.) Por isso, quando existe a suspeita de DCJ, a primeira preocupação consiste em descartar possíveis diagnósticos diferenciais (causas infecciosas, vasculares, tóxico-metabólica, autoimune, doenças neurodegenerativas ou sistêmicas/crise), o que deve ser feito por um neurologista qualificado.

Conduta prática passo a passo:

  1. Notificar imediatamente a Vigilância Sanitária.
  2. Não é necessário isolar o paciente (ver detalhes abaixo).
  3. Screening: solicitar hemograma, eletrólitos, hepatograma, avaliaçãoo tireoideana (hormônios, anti-TPO e anti-tireoglobulina), vitamina B12 / ácido metilmalônico / homocisteína, marcadores reumatológicos, anticorpos paraneopláscos, HIV; LCR, incluindo bandas oligoclonais e proteína 14-3-3, exame de urina, EEG, RM; ver outros possíveis em [ART clin pract].
  4. Como em cerca de 60% dos casos da forma familiar não há achados na história, recomenda-se a testagem genética em todos os casos de suspeita de doença priônica (o que é feito no Brasil).
  5. Deve ser realizada testagem cognitiva, mesmo que um teste brave (por exemplo, o MoCA Montreal Cognitive Assessment – www.mocatest.org), mas uma avaliação mais detalhada pode refinar ainda mais a localização de déficits cognitivos (particularmente para condições neurodegenerativas).
  6. Apesar de não haver tratamento específico, algumas medidas podem ser propostas como controle sintomático, dependendo de quais aspectos prevaleçam em cada paciente:
  • Depressão: inibidores seletivos de receptação serotonina;
  • Psicose: quetiapina (ou outros antipsicóticos atípicos), citalopram;
  • Mioclonias: ácido valproico; se afetar muito a qualidade de vida, usar levetiracetam ou clonazepan;
  • Disfunção cognitiva: considerar inibidor de acetilcolinesterase ou memantina (apesar de eficácia questionada);
  • Apesar de não haver ainda tratamento específico, a medicação mais promissora até agora é a Flupirtina, junto com a Doxaciclina, mas sem evidências.

Veja também: ‘Alzheimer e depressão: pesquisadores identificam potenciais alvos moleculares’

O que esperar nos exames complementares?

Líquor (Líquido Cefalo-Raquiano – LCR):

  • Proteína 14-3-3 elevada (alta acurácia);
  • Bioquímica e celularidade: achados inespecíficos;
  • Proteína tau elevada, com níveis normais da fosfo-tau .

Ressonância Magnética (RM): É útil principalmente no início, quando a clínica pode ainda não ser típica e o EEG apresentar-se normal ou inespecífico.

  • “Cortical ribboning”: hiperintensidade na sequência difusão em giros corticais, mais intensos na sequência difusão do que no FLAIR, o que é diferente em outras DRP, que é frequentemente subdiagnosticada;
  • “Sinal do duplo taco de hóquei”: hiperintensidade bilateral das porções medial e posterior do tálamo;
  • “Sinal do pulvinar”: hipertintensidade nesta região putaminal.

EEG: Atividade periódica de ondas agudas em frequência de 1 a 2 hertz (não específico de DCJ) e alentecimento da atividade elétrica de base.

Tecido cerebral: é a única forma de diagnóstico definitivo, apesar de um resultado negativo não excluir totalmente a hipótese. Achados típicos:

  • Vacúolos na substância cinzenta (aspecto esponjoso)
  • Astrocitose e perda neuronal.
  • É indicada a necropsia o quanto antes, mas não é recomendada a análise in vivo – a não ser quando se precisa descartar um transtorno tratável.

Histórico e situação no Brasil:

A forma esporádica da DCJ em humanos foi descrita em 1921. Nos anos 1990, as encefalopatias foram identificadas em outras espécies de animais, sendo possível uma nova forma da doença (vDCJ), essa ligada ao consumo de carne e produtos provenientes de bovinos. Uma condição similar, o Kuru, já havia sido registrada entre habitantes da Nova Guiné, mas, nesse caso, a transmissão era causada pelo canibalismo ritualístico e está em extinção.

No Brasil, no período de 1980 a 1999, foram registrados 105 óbitos por DCJ, mas até o momento não houve qualquer notificação da vDCJ em humanos. Todo paciente que apresentar demência de rápida progressão deve ser notificado como caso suspeito de DCJ e investigado pelas Unidades da Federação (UFs), com o objetivo de se identificar a nova variante.

Desde 1998 o governo brasileiro proibiu a importação de derivados de sangue humano doado por pessoas residentes no Reino Unido, além da importação e da comercialização de carne bovina e produtos de uso em saúde cuja matéria-prima seja originada de países que apresentaram casos de EEB autóctones. Além disso, o Ministério da Agricultura tornou obrigatória a análise de ruminantes mortos com suspeita de doenças neurológicas.

Segundo o Boletim Epidemiológico, houve aumento de 98% nas notificações no período de 2005 a 2013, cujo período totalizou 522 casos suspeitos de DCJ e confirmados 170. Os estados que mais notificaram são SP, PR e RJ; e os que mais obtiveram confirmação dos casos são SP, MG e PE.

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Cuidados sobre contágio:

Posso ter contato com o paciente? Os tecidos com maior infectividade são os do SNC, seguidos pelos órgãos linfopoiéticos. A exposição cutânea em pele ou mucosas intactas, exceto dos olhos, é considerada de risco insignificante; entretanto é prudente e altamente recomendável evitar exposição quando se trabalha com quaisquer tecidos de alta infectividade.

Assim, os cuidados médicos usuais e intervenções envolvendo tecidos não infectivos com pacientes de EET não representam risco para trabalhadores de saúde, parentes ou comunidade. Eles podem permanecer em enfermarias ou em casa, utilizando-se as precauções de manipulação de sangue ou outros fluidos (são as mesmas preconizadas para a prevenção de hepatites B e C e HIV). Existem instruções detalhadas sobre a coleta e o envio de material, bem como o processo de descontaminação de instrumentos e descarte de tecidos; estas orientações podem ser encontradas aqui.

Mais detalhes e atualizações:

Notícia de casos suspeitos em Niterói, em 2017.

Novo método para diagnóstico: Recentemente, foi desenvolvido um novo método que usa um algoritmo combinando achados do LCR e de swab nasal detecta a proteína 14-3-3 em minutos no LCR. Chama-se “second-generation real-time quaking induced conversion (RT-QuIC)” e apresentou 100% especificidade e 100% sensibilidade. O exame é viável de ser realizado na maioria dos países ocidentais e não custa caro (na Itália, cerca de US$100 a 200). Veja mais aqui.

Autor:

 

Referências:

  • Paterson. Diagnosis and treatment of rapidly progressive dementias. Neurology® Clinical Practice – September 2012.
  • BRASIL. Ministério da Saúde. Situação epidemiológica dos casos da doença de Creutzfeldt-Jakob, Brasil, 2005 a 2013. In: ____. Boletim Epidemiológico. V. 7, n. 22. Brasília: Secretaria de Vigilância em Saúde, 2016.
  • https://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/doenca-de-creutzfeldt-jakob-dcj
  • Novo teste para diagnóstico da doença de Creutzfeldt-Jakob tem acurácia de 100%. Medscape. 20 de janeiro de 2017.
  • SÃO PAULO. Secretaria de Estado de Saúde. Vigilância da Doença de Creutzfeldt-Jakob e outras doenças priônicas – Normas e Instruções. São Paulo: Centro de Vigilância Epidemiológica, 2008.

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