O termo vasculites associadas ao ANCA (AAV) se refere a um grupo de doenças que apresentam, dentre outras características em comum, positividade para o anticorpo contra o citoplasma de neutrófilos (ANCA) em uma parcela significativa dos casos.

Trata-se de vasculites com acometimento predominante de vasos de pequeno calibre, incluindo a granulomatose com poliangiíte (GPA), a poliangiíte microscópica (MPA) e a granulomatose eosinofílica com poliangiíte (EGPA).

Vasculites associadas ao ANCA e tabagismo

Com relação à patogenia, fatores genéticos e ambientais foram implicados com uma maior chance de ocorrência dessas doenças. Apesar de o tabagismo já ter sido correlacionado com uma maior chance de ativação das AAV e com uma menor taxa de acometimento de vias aéreas superiores, os estudos que avaliaram a associação entre o hábito de fumar e o risco de desenvolvimento de AAV apresentaram resultados controversos.

Nesse sentido, McDermott et al. desenvolveram um estudo de caso-controle para responder a essa questão.

Métodos

Os casos foram selecionados a partir de uma coorte de incepção de AAV, com pacientes incluídos entre 01/01/2002 e 31/12/2017. Todos os pacientes era PR3-ANCA ou MPO-ANCA positivos e aqueles com EGPA foram excluídos. Status do ANCA, características clínicas e cálculo do BVAS foram obtidos através de revisão de prontuário. Para cada caso, 3 controles foram selecionados aleatoriamente em uma base de dados, pareados por sexo, etnia e ano de nascimento (com, no máximo, 2 anos de diferença).

Com relação ao tabagismo, os casos foram caracterizados como tabagistas atuais ou prévios e a carga tabágica foi calculada. Aqueles que fumaram menos de 100 cigarros ao longo da vida foram considerados não tabagistas. Durante o cadastramento no banco de dados, todos os controles tiveram que responder um questionário sobre tabagismo e esses dados foram utilizadas na análise. Após essas etapas, foram criados estratos de carga tabágica: 0 a 20, 21 a 40, 41 a 60 e mais de 60 maços-ano.

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Resultados

Foram incluídos 473 casos de AAV, que foram pareados com 1419 controles. A média de idade foi de 59,2±16,3 anos, 59% sexo feminino e 84% caucasianos, para ambos os grupos.

Nos casos com AAV, 35% eram positivos para PR3-ANCA e 65% para MPO-ANCA; 45% tinham manifestações em cabeça e pescoço, 41% pulmonares e 64% renais. O BVAS no baseline foi de 4,7±2,1.

Os pacientes com AAV tiveram maiores taxas de tabagismo do que os controles (54 vs. 42%), com um OR de 1,7 (IC95% 1,4-2,2). Essa associação se manteve mesmo após estratificação para sexo e idade, com exceção de mulheres ex-tabagistas (OR 1,3; IC95% 0,95-1,8), que ainda assim apresentaram uma tendência a maior prevalência de AAV.

A carga tabágica média foi de 13,3±21,1 para os casos e 3,5±8,8 para os controles. Além disso, os autores encontraram uma forte associação entre dose e resposta. Pacientes com carga tabágica acima de 60 maços-ano tiveram uma OR de 30,3 (IC95% 8,7-105,6).

Nas análises de subgrupos, essa associação se manteve para pacientes positivos para MPO-ANCA, mas não para PR3-ANCA. Nesses últimos, ainda assim, houve uma tendência a uma maior chance de AAV, especialmente para tabagistas ativos (OR 1,71; IC95% 0,84-3,47).

Com relação às manifestações de doença, o tabagismo aumentou a chance de manifestações de cabeça e pescoço, pulmonares e renais.

Ademais, as razões de chances foram maiores para os pacientes com tabagismo atual em todos as análises, quando comparados com tabagismo prévio.

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Comentários

Esse estudo de caso-controle com grande casuística demonstrou uma associação entre o tabagismo e a chance de AAV. Nesse tipo de estudo, é importante avaliarmos se a exposição possui relação de causalidade com o desfecho avaliado.

A esse respeito, podemos pontuar que parece ter havido uma relação de temporalidade entre exposição e desfecho, já que o autor não cita pacientes que começaram a fumar após o desenvolvimento da AAV; vale lembrar que se trata de uma coorte de incepção, ou seja, todos os pacientes foram incluídos em um estágio inicial da doença, o que facilita essa interpretação. Adicionalmente, foi demonstrado um gradiente biológico, já que o aumento da carga tabágica se correlacionou com um aumento da chance de AAV. Além disso, os pacientes que se mantiveram tabagistas apresentaram uma maior chance de doença do que os ex-tabagistas. Por fim, sabemos que outras doenças autoimunes apresentam associação com o tabagismo (p.e., artrite reumatoide) e existe uma plausibilidade biológica nessa associação, já que o tabagismo é capaz de levar ao dano endotelial e expor antígenos vasculares, o que poderia funcionar como um priming para as AAV.

Dessa maneira, conclui-se que o cigarro está implicado não só no aumento do risco de reativação das AAV, mas também na chance de desenvolvimento desse grupo de doenças (GPA e MPA).

Referências bibliográficas:

• McDermott G, Fu X, Stone JH, et al. Association of Cigarette Smoking With Antineutrophil Cytoplasmic Antibody–Associated Vasculitis. JAMA Intern Med. 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.0675

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