Takotsubo: você sabe como manejar?

Durante a fase aguda do quadro, os pacientes com Takotsubo podem se apresentar com choque cardiogênico. As diretrizes atuais recomendam o tratamento padrão de IC com fração de ejeção reduzida, porém devemos destacar algumas peculiaridades desta síndrome.

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Como já foi dito anteriormente, a cardiomiopatia de Takotsubo (CT) se apresenta como SCA e a disfunção ventricular causada por tal síndrome costuma ser reversível em pouco tempo (de 1 a 4 semanas). Entretanto, durante a fase aguda do quadro, os pacientes com CT podem se apresentar na sua forma mais grave com choque cardiogênico. As diretrizes atuais recomendam o tratamento padrão de IC com fração de ejeção reduzida para os quadros de Takotsubo, porém devemos destacar algumas peculiaridades desta síndrome.

Casos de gravidade leve a moderada

Tratamento padrão de IC: diuréticos, beta-bloqueadores e IECA/BRA.
OBS.: anticoagulantes -> pacientes com trombo no VE ou sob alto risco de desenvolvê-lo por importante disfunção apical.

Casos de choque circulatório (10% dos pacientes)

É fundamental tentar separar nessas duas categorias: com obstrução do trato de saída do VE (TSVE) e sem obstrução. O colapso circulatório pode ser causado pela disfunção global do VE apenas e/ou por um mecanismo semelhante a cardiomiopatia hipertrófica de predomínio septal. A hipercinesia basal (forma clássica) gera uma obstrução do TSVE que gera um gradiente dinâmico. Pode haver sopro sistólico ejetivo em foco aórtico. Também pode haver regurgitação mitral devido ao movimento sistólico anterior de um folheto da mitral. O gradiente, assim como na hipertrofia septal, varia conforme volemia, frequência cardíaca e uso de inotrópicos/vasopressores. Ou seja, tudo que interfira no enchimento/esvaziamento do ventrículo esquerdo pode mudar o gradiente e alterar o status hemodinâmico do paciente. Esse é o paciente que pode demandar várias avaliações ecocardiográficas.

Outro dado a ser considerado é o papel das catecolaminas na toxicidade miocárdica e desenvolvimento da síndrome. A tendência, em casos de grave comprometimento hemodinâmico e obstrução do TSVE, é pelo suporte mecânico como ECMO e balão de contrapulsação aórtica em detrimento do uso de vasopressores/inotrópicos. Para os que não apresentarem obstrução do TSVE, o uso de cateter de artéria pulmonar também pode guiar o tratamento com vasopressores e inotrópicos em doses moderadas, mas muito cuidado pois a obstrução do TSVE pode surgir como evolução natural da síndrome ou precipitada por inotrópicos/vasopressores e uso de diuréticos. Muito cuidado com a depleção de volume nesses pacientes.

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Referências:

  • Guy S Reeder, MD et al, Clinical manifestations and diagnosis of stress (takotsubo) cardiomyopathy;
    Uptodate.
  • Guy S Reeder, MD et al, Management and prognosis of stress (takotsubo) cardiomyopathy; Uptodate.
  • Christopher Madias MD, MY APPROACH to the Patient With Takotsubo Cardiomyopathy. Practice Update.
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