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Taquiarritmias: como manejar? – Decisão Clínica PEBMED

No 4º e último episódio na área de Cardiologia da Websérie “Decisão Clínica PEBMED”, Dr. Luigi Silva mostra dois casos clínicos para explicar como manejar as taquiarritmias na emergência. Veja em nosso vídeo!

Algum dia na porta, você vai atender um paciente que vai se apresentar com uma taquiarritmia. E, muitas vezes, ela vai assustar por causa de um eletro alterado. Eu me chamo Luigi Silva e sejam bem-vindos ao quarto episódio da websérie Decisão Clínica do PEBMED.

Vamos começar aqui agora com vocês o caso clínico, onde a gente tem o DM, 69 anos, na urgência com uma história de palpitações, sudorese excessiva e desconforto torácico. Refere falta de ar. Então, aqui a gente já vai pensar desse paciente “Será que ele está tendo uma dor torácica?”. Então, dor torácica a gente pensa logo em protocolo de dor torácica. Outra opção talvez seria um edema agudo de pulmão.

Então, a gente vai seguindo. Antes de a gente examinar o paciente. Ele é hipertenso, vem aqui com um quadro que ele está regular, está consciente, orientado, taquipneico, uma frequência batendo a 140 batimentos por minuto, uma PA de 14×8, então é uma PA que não explicaria muita coisa para a gente, mas ela está, vamos colocar assim, a pressão está batendo com a frequência. Restante, nada digno de nota. A ausculta cardio-pulmonar sem alterações. Então, é um paciente que estava limpo. Então, descarta edema agudo de pulmão. Eletro a seguir.

Então, a gente vai aqui um- “Será que esse paciente está tendo um desconforto torácico por uma dor torácica?”. A gente pergunta para esse paciente e ele não tem dor torácica, ele refere desconforto. Ele tem, na verdade, o que a gente chama de agonia. Ele tem um sintoma que é mais psicológico do que um sintoma mesmo orgânico. Então, a gente se depara com esse eletro aqui, onde a gente vai ver aqui, na verdade, um QRS que vai ser estreito, um QRS que tem menos de 0,12 segundos.

Vocês podem ver que, por exemplo, V1 está bem bonito. A gente tem QRS e onda T, QRS e onda T, QRS e onda T. Então, não tem onda P. A gente pode pensar “Será que é uma FA, um flutter?”. Bem, flutter tem caráter serrilhado, de onda F. Não tem onda F. Aqui a gente tem também um QRS que tem intervalos RR, que, na verdade, é um intervalo regular. Então, a gente tem um RR regular, ausência da onda P e um QRS estreito.

Então, a gente vai fechar isso aqui num pacote e vamos levar adiante. Então, qual é o diagnóstico e qual é a conduta? A gente vai fazer a nossa prescriçãozinha depois depois. E agora o que nós vamos fazer? Temos aqui então que pegar o nosso Whitebook no nosso smartphone, vamos abrir e vamos dar a conduta desse paciente. Bem, o foco dessa aula vão ser os achados eletrocardiográficos. Por quê? Porque quando você já sabe o diagnóstico, a conduta, ela vai ser até mesmo, vamos colocar assim, básica, mas se você ainda não tem esse achado, nós vamos ter que dar um jeito.

Então, temos aqui uma síndrome que nós podemos separá-la como taquiarritmias. Temos aqui uma frequência acima de 100, que nós temos que pensar “Será que é um paciente estável ou instável?”. O nosso paciente chegou com a gente conversando, com o desconforto, com uma PA satisfatória, com uma frequência alta, então tecnicamente estava estável. Ele não tem hipotensão, não tem rebaixamento de nível de consciência, e nem insuficiência respiratória. Okay.

Então, ele vai para esse algoritmo aqui. Esse algoritmo é do paciente que está estável. Paciente instável, você já vai pensar como primeiras hipóteses uma taquicardia ventricular ou uma fibrilação ventricular. Então, o primeiro passo, o paciente está estável ou instável? Se estiver instável, nós vamos pensar então em ritmos como TV e FV. Se vocês pararem para lembrar um pouquinho, FV e TV faz parte da nossa aula de- no nosso episódio de parada cardiorrespiratória.

Então, podemos lembrar um pouquinho disso. Não vou retomar esse assunto, é melhor você assistir a nossa aula, que vamos dar prosseguimento, aí você vê então os ritmos de parada, vai se preocupar se o paciente vai chocar ou não, desfibrilar ou não. Então, esse paciente chegou com você. Então, primeira coisa, é estável ou instável? Pergunta, como é que está o Glasgow desse paciente, como é que está a PA desse paciente. Ele está respirando? Está responsivo? Ele tem pulso?

Então, essa aqui é a pergunta que define, se tem pulso. Define. Se ele tiver o pulso ausente, e você conseguir monitorizar e tudo mais, esse paciente evolui para o ritmo de parada. Então, o protocolo de RCP. Então, esse paciente tinha pulso, com certeza. Então, isso aqui é, na verdade, só um lembrete para vocês, o que nós vamos ver nessa aula é o paciente estável.

Eu vou limpar aqui a tela para a gente. Então, seguindo aqui. A primeira pergunta “Tem onda P em DII?”. Se tiver, sim, uma taquicardia que apresenta uma onda P normal, é uma taquicardia sinusal, é aquela onda P que precede QRS e onda T, P, QRS e onda T, P, QRS e onda T. Então, isso aqui é o ritmo que a gente já conhece, só que, claro, o paciente pode estar bastante taquicárdico, que vai se apresentar um coladinho no outro.

Então, vamos supor que esse desenho a gente deixa padrão, tá? Mas seguindo. Ou é se ele tem alteração de onda P, ele pode estar numa taquiarritmia, chamada de origem atrial. Então, vai ser um ataque atrial, que vão ter dois tipos que eu vou mostrar para vocês. Se não tem onda P, ele pode ter onda F. Como eu falei para vocês, o nosso paciente tinha onda F? Não. Então, descarta flutter atrial. Pronto. Então, segue o terceiro passo. QRS estreito ou alargado? Isso aqui é o pulo do gato dentro das taquiarritmias, pois se ele tiver QRS alargado, vão ser essas condições aqui, que são mais complicadas.

Você tem que em primeiro lugar pensar que é uma taquicardia ventricular. Depois, tendo outras hipóteses, você pode pensar numa taqui atrial ou taqui supraventricular com bloqueio de ramo associado. Vamos lembrar aí dos ritmos, que o bloqueio de ramo esquerdo, ele alarga QRS. Então, o paciente com uma taquicardia com um bloqueio de ramo esquerdo vai se apresentar aí com um QRS alargado e taquicardia.

Então, vai para esse bloco aqui. Ou o paciente pode ter uma taquicardia supraventricular paroxística por reentrada em via acessória, forma antidrômica. Isso aqui é um outro achado eletrocardiográfico, que eu vou mostrar para vocês adiante, ou ele pode ter fibrilação atrial com Wolff-Parkinson-White, um outro diagnóstico. Então, vocês estão percebendo aqui que esse bloquinho é um pouco mais complicado.

Nós vimos que o nosso paciente ele tem um QRS estreito, um QRS menor que 0,12. Então, foi esse passo, foi esse passo, foi esse passo, e chegamos aqui, QRS estreito. Pergunta “Ritmo regular ou irregular?”. Se for um ritmo irregular, uma taquicardia pode falar a favor de fibrilação atrial, pois fibrilação atrial não tem onda P e é um ritmo irregular, mas o nosso paciente é irregular, então o ritmo é irregular, vimos aí então para fechar nesses três possíveis diagnósticos.

Uma taqui supra paroxística por reentrada nodal ou por reentrada em via acessória ou pode ser uma taquicardia juncional não paroxística. Então, temos esses possíveis diagnósticos aí. Só para salientar aqui para vocês, se tiver onda P, uma taqui sinusal se a onda P estiver normal. Se ela estiver alterada, podemos ter dois ritmos, a taqui atrial unifocal, como, por exemplo, esse eletro aqui a gente tem uma onda P negativa, uma onda P negativa, P negativa, uma onda P negativa.

Ah, isso aqui- por exemplo, uma DII, onde a maioria dos corações se encontram no seu principal eixo. Aqui o coração. Ou pode ser uma taquicardia atrial unifocal, onde a gente tem alterações da onda P. Onda P positiva aqui, negativa aqui, ela está meio berrante aqui, negativo aqui e assim por diante. Taquicardia atrial multifocal. Se tiver onda F, vai ser o flutter, e a gente vai ver então essas ondas em aspecto serrilhado seguindo do QRS, aspecto serrilhado, QRS. E pode ter então uma frequência de 2 pra 1, 3 para 1, 4 para 1, com uma frequência atrial que chega a ultrapassar 300 batimentos por minuto. Então, isso aqui é bastante importante para o nosso diagnóstico. Se o paciente estiver em 2 para 1, por exemplo, batendo a 300, ele vai fazer uma frequência aqui ventricular de 150 batimentos. Seguindo aqui. O outro possível diagnóstico aqui, quando ele vai ter um QRS alargado, QRS alargado então a gente pode ter esses possíveis diagnósticos.

E só para mostrar para vocês aqui, uma taqui supra em via acessória. Isso aqui é uma conversa para outro momento, mas é possível que você possa fazer esse diagnóstico entre taqui supra via acessória ou via nodal, sendo que uma das dicas que eu já vou deixar para vocês guardarem aí é que a taqui supra via acessória, ela altera a morfologia do QRS várias vezes.

Então, por exemplo, a gente vê que o QRS aqui em DII está dessa forma aqui. Agora, ele atingiu essa forma aqui. Agora ele está nessa forma aqui. Agora está nessa forma aqui. Então, a gente tem uma via acessória nesse ventrículo aí. Tendo via acessória, ele vai se apresentar nesse ritmo. E se vocês pararem para ver aqui e ampliarem essa imagem, a gente vai ver então que é um QRS alargado, é um QRS acima de 12. E seguindo então.

Aqui o diagnóstico do nosso paciente é uma taqui supra via nodal, pois o que a gente vai observar aqui nesse paciente vão ser justamente os achados, não tem onda P, o QRS é estreito, 0,12, o ritmo é regular, RR, regular, e vocês podem ver que o QRS não se altera. Então, é um QRS que continua do jeito que está. Então, tranquilamente é um diagnóstico de taqui supra via nodal.

Como é que eu sei que é uma taqui supra e não é uma taqui sinusal? Ausência da onda P. Então, a taqui sinusal, ela é o principal ritmo que aparece na emergência por vários fatores. Pode ser por causa do infarto ou pode ser por causa de uma ansiedade e assim por diante. Então, não se assustem ao ver um eletro um pouco diferenciado, que, na verdade, não tem nada de tão complicado assim.

Só para mostrar para vocês aqui a fibrilação ventricular. Esse paciente aqui, como vocês podem ver, por exemplo, ele tem esse ritmo aqui e do nada distanciou o ritmo. Distanciando o ritmo, volta ao ritmo normal. Isso aqui sem onda P. Se estiver em taquiarritmia, vai ser então um paciente com uma provável fibrilação atrial. Nem todo paciente vai estar bonito mostrando aquele aspecto como se fosse quase uma linha isodifásica, que vem esse achado aqui, onda QRS e onda T.

Aqui QRS e onda T. Nem todo paciente vai se apresentar dessa forma. Então, por fim, para terminar aqui, se o ritmo for irregular, fala a favor de fibrilação. E, se não for, se for um ritmo regular, a gente tem esses possíveis diagnósticos aqui, que o do nosso paciente foi uma taqui supraventricular paroxística por reentrada nodal. A via acessória eu mostrei para vocês anteriormente.

Só para corrigir aqui para vocês, aquele QRS era estreito. Esse QRS aqui ó. Esse QRS aqui, na verdade, ele está estreito. Ele não é a forma antidrômica. Bem, gente, vamos agora para as nossas opções terapêuticas. Então, em primeiro lugar, temos que fazer esse diagnóstico, pois para cada um tipo de taquiarritmia, nós vamos ter uma conduta especificada. Então, não tenho como deixar para vocês aqui a prescrição completa para vários casos, eu vou só exemplificar como ficaria a prescrição do nosso paciente com ataque supra via acessória.

Então, para mostrar aqui para vocês, o paciente com taquicardia atrial, a gente vai fazer a Amiodarona. Por que não a Procainamida e Ibutilida? Não temos no Brasil. Não é uma prática. Corta. Corta. A taqui supra via nodal, a primeira opção é a Adenosina. Vocês lembram que a Adenosina faz parte do nosso DNA e também faz parte- perdão, faz parte das reações celulares, da formação de ATP, se for diante da Adenosina trifosfato. Então, a Adenosina, ela é rapidamente consumida. Eu vou mostrar para vocês como é a prescrição dela.

São seis miligramas, é uma ampola EV bolus em um segundo, o mais perto do tronco possível, ou seja, se você tiver um Intracath e tiver um acesso antecubital, prefira o Intracath. Você pode repetir duas ampolas EV bolus e, no máximo, 30 miligramas, ou seja, você vai tentar uma primeira vez seis miligramas. Não conseguiu, pode fazer duas ampolas. Não conseguiu duas ampolas e acabou, a partir daí já vai ser a parte de choque.

Então, eu mostrei aqui para vocês a Adenosina. E taqui supra via nodal, ela já vai ser Amiodarona. Procainamida e Ibutilida, esquece. Amiodarona, como aqui eu coloquei para vocês, ela é EV. EV, EV, tanto faz. Só eu limpar aqui. Bem, então vamos começar nossa prescrição padrão, como eu falei aqui para vocês. Primeiro lugar, dieta zero. Depois da dieta zero, vamos colocar aqui as medicações de SOS.

Aí isso é o paciente que você vai internar/o paciente que vai ficar em observação por bastante tempo. Então, temos aqui a Dipirona, a dimenidramina, que é o Dramin, a Bromoprida, a glicose, as ampolas de 50% se necessário e assim por diante. A parte de SOS e sintomáticos. Três, a primeira tentativa que nós vamos fazer no paciente que está estável com uma taquicardia supraventricular, tanto via nodal quanto acessória, a gente vai pensar principalmente para o paciente nodal, a primeira tentativa que nós vamos fazer é manobra vagal.

Então, existem formas de você fazer a manobra vagal. Uma delas- até mesmo um vídeo que faz parte de uma publicação científica, onde você manda o paciente assoprar um êmbolo e ficar sentado. Ele assopra uma agulha, uma seringa, de 10 tentando empurrar o êmbolo. Aí ele fica assoprando isso por alguns segundos, por uns 15, 30 segundos. E enquanto ele faz isso, você deita ele rapidamente e levanta os membros inferiores e vai esperando a taquicardia se resolver sozinha. Essa é uma possibilidade.

Outra possibilidade, que é a mais clássica de todas, é a massagem carotídea. Existem trabalhos e algumas coisas que falam sobre um certo perigo em fazer massagem carotídea de você mover êmbolo gorduroso para esse paciente, um êmbolo ateromatoso. Então, há quem prefira uma manobra, há quem prefira a outra, mas a literatura nos fala a manobra vagal. Ponto. Que pode ser a massagem carotídea, pode ser essa manobra vagal que eu falei para vocês, e assim por diante.

Então, a primeira tentativa vai ser a massagem carotídea. Não deu certo- e outra coisa, quem vai explicar para vocês como é a massagem carotídea vai ser o Doutor Ronaldo Gismondi. Não deu certo a massagem carotídea, nós vamos para a Adenosina. Aí como foi a prescrição aqui? A Adenosina, uma ampola EV bolus em um segundo. Você manda fazer e o paciente também tem que estar, 4, monitorizado, MOV. Seguindo, então.

Essa seria a nossa prescrição padrão, a dieta, os medicamentos de SOS, a terapia específica, que vai ser nesse caso a massagem. Não deu certo, a Adenosina. Aí não deu certo, você repete com duas ampolas. Não deu certo, repete com duas ampolas. E, por fim, não deu nada certo, você não pode fazer nada além disso. Existem pessoas até que chegam a tentar a Amiodarona, porém não é a primeira indicação. E aqui vocês estão vendo que na taqui via nodal, aqui a gente nem colocou Amiodarona.

Então, a gente vai controlar, na verdade, a frequência com beta-blocker ou antagonistas de canal ou de cálcio, que é o que a gente pode fazer também. Você pode colocar aí na sua prescrição Diltiazem, Verapamil. Seguindo. Não deu nada certo, a última tentativa seria a cardioversão. Então, como é que você vai fazer? Primeiro que se o paciente estiver instável ou não respondeu às terapias possíveis que a gente colocou aqui, vamos fazer a cardioversão elétrica. Então, eu vou explicar rapidamente como é que ela funciona.

Você vai ligar o aparelho na quantidade de joules que você quer, aperte para carregar, coloque as pás no paciente, aí aquilo como você aprende, uma região apical e a external ou aquela posição anteroposterior do tórax e você vai clicar para sincronizar. E toda vez- e se você chocar, você tem que sempre clicar em botão de sincronizar pois esse paciente, se você não apertar para sincronizar, ele vai desfibrilar, o paciente vai entrar em ritmo de parada. Então, como é que a gente vai fazer? Temos duas opções aqui. O Midazolam com a Morfina ou o Fentanil com o Etomidato.

O Midazolam com a Morfina é para o paciente que já está um pouco mais estável, enquanto que o Fentanil com o Etomidato é para o paciente mais instável, o paciente já está com uma depressão, um cardiorrespiratório, então é melhor você não dar tanta mão assim para Midazolam e Morfina, os dois são cardio-depressivos. O Midazolam, você vai fazer 1ml mais a Morfina, em torno de 1ml a 2ml. A ampola do Midazolam tem 15 miligramas em 3ml, então você vai dar 5ml a 7,5ml, perdão, 5 a 10 miligramas. A Morfina é uma ampola de 10 com 1ml, então você vai fazer aí de 1 a 2ml, os dois juntos, o Midazolam para sedar e a Morfina para fazer a analgesia.

Lembrando que é para deixar o paciente um pouco sonolento, não é para deixar ele totalmente rebaixado. Isso é simplesmente para o paciente não se lembrar do que aconteceu. Outra opção, o Fentanil, 1ml, e a ampola tem 100 microgramas em 2ml e o Etomidato de 5 a 10ml e a ampola tem 20 miligramas em 10ml. Para o flutter atrial e para a taqui supra, você já começa com 100, 120. No Whitebook nós temos aqui a opção que é colocado a partir de 50 joules, mas podemos já fazer a partir de 100, sem problema nenhum. E se não deu certo, você faz 100, depois 200, 300, 360. Essa é a sequência.

Flutter atrial e a taqui supraventricular, a taquicardia paroxística supraventricular. Na fibrilação e na TV monomórfica, com pulso, você já vai começar a partir de 100 a 120 e você vai seguir da mesma forma, 100, 200, ou 120, 200, 300, 360. Contraindicações a cardioversão elétrica, taquicardia atrial multifocal porque ela é revertida por medicamento, aqui como eu falei para vocês, vai ser revista pela amiodarona. Intoxicação digitálica que aqui o tratamento é o soro com os anticorpos, anticorpo antidigital e nos casos também de hipertireoidismo não controlado, que você vai ter que fazer a conduta com propiltiouracil ou metimazol. A opção primordial é o propiltiouracil nesses casos.

Então temos algumas perguntas aqui pendentes. Como nós vamos diferenciar uma taqui supra via nodal e via acessória? Há diferença entre as duas? Tem, tem diferença entre as duas, porém lança-se a próxima pergunta. Quando entro com outros antiarrítmicos ou Betabloqueadores? Isso vão ser duas perguntas que nós vamos deixar para o nosso especialista, Doutor Ronaldo Gismondi.

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