Terapia combinada e risco de insuficiência renal aguda (IRA)

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Por estarem expostos a múltiplos fatores de risco, como hipotensão, hipovolemia e uso de medicações diversas, pacientes sépticos críticos comumente sofrem de disfunção renal. Nesse contexto, a atenção a eventos adversos de antimicrobianos deve ser redobrada. Algumas classes de antibióticos estão classicamente associadas a risco de nefrotoxicidade, como os aminoglicosídeos e glicopeptídeos. Algumas combinações de antimicrobianos, como vancomicina e piperacilina/tazobactam, também vêm sendo associadas a maior risco de desenvolvimento de insuficiência renal aguda (IRA), embora nem sempre de forma consistente em todos os estudos que avaliaram a questão.

Mais recentemente, outras opções de antibióticos vêm sendo utilizadas na prática clínica visando minimizar efeitos indesejáveis. A teicoplanina é um lipopetídeo que vem ganhando destaque como alternativa ao uso de vancomicina, principalmente em pacientes que se apresentam com algum grau de disfunção renal ou que estão em grande risco de desenvolver alguma forma de injúria renal. Apesar de menos frequente, nefrotoxicidade, assim como a síndrome do homem vermelho, é um evento adverso possível com o uso de teicoplanina e alguns estudos mostram risco aumentado de IRA também com esse antibiótico.

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Buscando analisar o risco de nefrotoxicidade com o uso de terapia combinada envolvendo teicoplanina, um estudo publicado na Journal of Antimicrobial Chemotherapy avaliou o risco de IRA de teicoplanina-piperacilina/tazobactam comparado com teicoplanina e outros betalactâmicos com atividade antipseudomonas. Essas combinações são frequentemente utilizadas em pacientes críticos e, por esse motivo, foram escolhidos para o estudo.

Terapia combinada e risco de insuficiência renal aguda (IRA)

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Materiais e métodos

Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo realizado em um hospital de 2.600 leitos em Taiwan. Por meio dos registros eletrônicos, foram identificados pacientes que haviam sido feito uso de teicoplanina e piperacilina/tazobactam ou teicoplanina e outro betalactâmico com atividade antipseudomonas, a saber, cefepime, cefoperazone/sulbactam (indisponível no Brasil), ceftazidima, doripenem (indisponível no Brasil), imipenem/cilastatina e meropenem, por mais de 72 horas. Pacientes que não possuíam dosagem de creatinina sérica basal nos 7 dias anteriores ao primeiro dia do uso de antimicrobianos, que possuíam TFG < 15 ml/min, que foram diagnosticados com IRA nos 14 dias anteriores ou 2 dias posteriores ao primeiro dia do uso de antimicrobianos ou que receberam hemodiálise foram excluídos do estudo.

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O desfecho primário foi risco de IRA entre os grupos de teicoplanina-piperacilina/tazobactam e teicoplanina-outros betalactâmicos. Desfechos secundários incluíram diferenças na gravidade da IRA, tempo até desenvolvimento de IRA e recuperação entre aqueles que desenvolveram IRA. A definição de IRA seguiu os critérios da KDIGO baseados nos valores de creatinina sérica: aumento ≥ 0,3 mg/dl na creatinina sérica em até 48 horas ou aumento ≥ 1,5 mg/dl na creatinina sérica basal, que ocorreu comprovada ou supostamente nos últimos 7 dias. Recuperação de IRA foi definida como retorno do valor de Cr às faixas normais ou ao valor basal.

Resultados

Após avaliação inicial, foram identificados 243 e 1.580 indivíduos elegíveis para o estudo nos grupos de teicoplanina-piperacilina/tazobactam e teicoplanina-outros betalactâmicos, respectivamente. Após ajuste e pareamento dos participantes de acordo com características sociodemográficas e de gravidade de doença, foram incluídos 243 pacientes no braço de teicoplanina-piperacilina/tazobactam e 711 no braço de teicoplanina-outros betalactâmicos.

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos para o desenvolvimento de IRA (14,8% para o grupo teicoplanina-piperacilina/tazobatcam vs 14,2% para o grupo teicoplanina-outros betalactâmicos; p = 0,815), resultado que se manteve na análise multivariada. Entretanto, o tempo para desenvolvimento de IRA foi menor no grupo que recebeu teicoplanina-piperacilina/tazobactam (4,64 vs 6,29; p = 0,039). Também não houve diferença entre os grupos na gravidade da IRA, na taxa de recuperação ou no tempo para recuperação. Uma análise por subgrupos também não mostrou diferença no risco de desenvolvimento de IRA entre os que receberam piperacilina/tazobactam comparado com cefalosporinas em conjunto com teicoplanina (13,6% vs. 10,7%, respectivamente; p =0,382) e nem entre os que receberam piperacilina/tazobactam comparado com os que receberam carbapenêmicos (16,8% vs 14,3%; p = 0,453).

Os resultados não demonstram risco aumentado de nefrotoxicidade de teicoplanina em combinação com piperacilina/tazobactam quando comparado com o uso de teicoplanina e outros betalactâmicos com atividade antipseudomonas. Os autores destacam ainda que a incidência de IRA com teicoplanina-piperacilina/tazobactam foi menor do que com vancomicina-piperacilina/tazobactam (14,8% vs. 16,5-37,3%, respectivamente). O tempo para desenvolvimento de IRA foi semelhante entre os que utilizaram teicoplanina e os que utilizaram vancomicina em associação com piperacilina/tazobactam.

Mensagens práticas

  • A combinação de teicoplanina-piperacilina/tazobactam não demonstrou maior risco de desenvolvimento de insuficiência renal do que a combinação de teicoplanina com outros betalactâmicos. Ao mesmo tempo, a incidência de IRA foi menor do que com a combinação vancomicina-piperacilina/tazobactam.
  • É importante lembrar que teicoplanina também tem potencial de nefrotoxicidade, a qual parece estar diretamente relacionada aos níveis séricos da droga. Nesse ponto, vancomicina tem a vantagem de ter dosagem sérica mais facilmente disponível, permitindo controle mais apurado de posologia.
  • Pacientes em hemodiálise foram excluídos desse estudo e conclusões não podem ser feitas nessa população.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Tai CH, Shao CH, Wang CC, Lin FJ, Wang JT, Wu CC. Nephrotoxicity of teicoplanin-based combination therapy: focus on piperacillin/tazobactam and other anti-pseudomonal β-lactams. J Antimicrob Chemother 2021;76:499–506 doi:10.1093/jac/dkaa458
  • Kellum, JA, Lameire, N. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1). Crit Care 2013;17(1):204. doi: 10.1186/cc11454

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