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Terapia de fluido restritiva x liberal em cirurgia abdominal: qual a melhor proposta?

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Tradicionalmente, no pós-operatório de cirurgias abdominais de grande porte, administra-se fluidos intravenosos em grande quantidade para corrigir déficits pelo jejum, efeitos da vasodilatação da anestesia, hemorragia, além de objetivar melhora na entrega de oxigênio tecidual e débito urinário. Nos regimes tradicionais de reposição volêmica no pós-operatório, pode-se observar reposição de até 7 litros no dia da cirurgia, o que representa um volume bem maior do que o que é geralmente proposto para pacientes em dieta zero por outros motivos. Porém, há estudos que apontam que um regime de fluidos mais restritivo leva a menos complicações e menor tempo de internação, e declarações de consenso recentes suportam a restrição de fluidos. O Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), por exemplo, recomenda em suas diretrizes restringir volume para atingir um balanço hídrico zero.

O NEJM publicou recentemente um artigo que contribui para a discussão sobre qual seria a melhor postura de reposição volêmica no pós-operatório. A principal motivação do estudo foi o fato de as evidências de restrição de fluidos durante e imediatamente após a cirurgia abdominal serem inconclusivas. Deve-se lembrar que a restrição de fluidos pode aumentar o risco de hipotensão e diminuir a perfusão nos rins e outros órgãos vitais, levando à disfunção orgânica. Por outro lado, a infusão excessiva de fluidos pode aumentar o risco de complicações pulmonares, lesão renal aguda, sepse e má cicatrização de feridas.

Foi realizado um estudo internacional, randomizado, com 3.000 pacientes que apresentavam aumento de risco de complicações durante cirurgia abdominal de grande porte para receber um regime de fluidos intravenosos liberais ou restritivos durante e até 24 horas depois da cirurgia. O desfecho primário foi a sobrevida livre de incapacidade em 1 ano. Os desfechos secundários foram foram lesão renal aguda aos 30 dias, terapia de substituição renal aos 90 dias e um composto de complicações sépticas, infecção do sítio cirúrgico ou morte.

No grupo de restrição de líquidos, participaram 1.490 pacientes com uma mediana de ingestão de líquidos intravenosos de 3,7 litros, em comparação com 6,1 litros em 1.493 pacientes no grupo fluido liberal. A taxa de sobrevida livre de incapacidades em 1 ano foi de 81,9% no grupo de fluido restritivo e 82,3% no grupo de fluido liberal (razão de risco para morte ou incapacidade, 1,05; intervalo de confiança de 95%, 0,88 a 1,24; P = 0,61). A taxa de lesão renal aguda foi de 8,6% no grupo de fluido restritivo e 5,0% no grupo fluido liberal (P <0,001). A taxa de complicações sépticas ou morte foi de 21,8% no grupo fluido restritivo e 19,8% no grupo fluido liberal (P = 0,19); taxas de infecção do sítio cirúrgico e terapia de substituição renal foram maiores no grupo de fluido restritivo, mas a diferença entre grupos não foi significativa após o ajuste para múltiplos teste.

O estudo concluiu que entre os pacientes com risco aumentado de complicações durante cirurgias abdominais de grande porte, um regime restritivo de fluidos não foi associado a uma maior taxa de sobrevivência livre de incapacidades do que um regime liberal de fluidos e foi associado com uma maior taxa de lesão renal aguda. É importante ressaltar que os autores deixam claro que as descobertas do estudo não devem ser usadas para apoiar administração excessiva de fluido intravenoso. Também devemos lembrar que o estudo teve limitações, como o fato de os médicos obviamente não poderem ter sido “cegados” para a administração de volume, o que pode ter contribuído para algum viés.

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Referências:

  • Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery. The New England Journal of Medicine . Maio/18
  • ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), disponível em: https://www.encare.net.
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