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Terapia de reposição volêmica: como funciona e qual escolher?

Tempo de leitura: 5 minutos.

A terapia com fluidos intravenosos tornou-se uma das intervenções mais comumente realizadas em pacientes de emergência, salas de cirurgia e unidades de terapia intensiva (UTIs). A primeira resposta do clínico quando se depara com um paciente hipotenso é quase invariavelmente realizar a expansão volêmica com alguma solução intravenosa. A escolha de qual fluido administrar, o tempo e a quantidade têm sido fonte de bastante controvérsia, e essa prática é altamente variável em todo o mundo. Idealmente, a reposição volêmica deve ser individualizada de acordo com as necessidades de cada paciente.

A ressuscitação com fluidos é uma intervenção fundamental em pacientes com hipovolemia sintomática. Esta pode ser causada por hemorragia aguda ou pela perda de outros fluidos corporais, geralmente do trato gastrointestinal superior e inferior, do trato urinário ou da pele (principalmente em pacientes com queimaduras graves). Na sepse e após a queimadura, a hipovolemia resulta da perda de líquido devido ao aumento da permeabilidade vascular, enquanto no traumatismo e na cirurgia de grande porte, a hipovolemia é causada por perda sanguínea não corrigida.

Qual fluido usar na reposição volêmica?

Durante os últimos 75 anos, a maioria dos clínicos baseou suas práticas de administração de fluidos em uma teoria fisiológica desenvolvida por Ernest Starling. De acordo com esta teoria, o fluido deixa a vasculatura na extremidade arterial do leito capilar (onde o gradiente de pressão hidrostática excede o gradiente de pressão osmótica) e retorna na extremidade venosa do leito capilar (onde, como resultado de perda prévia de fluido, a pressão osmótica será maior do que a hidrostática). No entanto, grande parte dessa hipótese é inconsistente com os dados de ensaios clínicos recentes.

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As técnicas evoluíram e esse modelo de fluxo de fluidos foi superado e um modelo alternativo, que pode ser explicado pelo conhecimento da estrutura e função do glicocálix endotelial, prevalece. Segundo esse novo modelo, a camada endotelial do glicocálix é a principal determinante da permeabilidade da membrana. Ela é composta por uma camada interna de matriz densa com glicoproteínas intercaladas na membrana, que formam a barreira seletiva primária às macromoléculas plasmáticas. Uma camada externa, menos densa, estende-se um ou mais micrômetros no lúmen do vaso, formando uma microestrutura que suporta o movimento dos glóbulos vermelhos.

O espaço subglicocálico produz uma pressão oncótica que é o principal determinante do fluxo transcapilar. O líquido do espaço intersticial entra na circulação através de um pequeno número de poros grandes, mas a principal rota pela qual o fluido intersticial retorna à circulação é pela linfa. A biologia da camada do glicocálix endotelial permanece incompletamente compreendida, embora pesquisas novas e emergentes estejam destacando os importantes papéis das moléculas que compõem essa estrutura. A composição e a função da camada do glicocálix variam em diferentes leitos vasculares e sob diferentes condições fisiológicas e patológicas.

A implicação clínica desse novo modelo é que o efeito de expansão volêmica com coloides é muito menor do que se pensava anteriormente, principalmente na presença de inflamação local ou sistêmica. Essas novas observações fornecem a base fisiológica para reavaliar a eficácia de diferentes fluidos de ressuscitação em pacientes gravemente enfermos, nos quais condições como sepse, trauma e grandes cirurgias estão associadas à perda da estrutura e função do glicocálix endotelial.

Os fluidos são classificados como cristaloides ou coloides. Os cristaloides são soluções de íons capazes de passar através de membranas semipermeáveis. Eles são mais baratos que os coloides e são os fluidos mais usados em todo o mundo. Podem ser utilizados como fluidos de ressuscitação (para aumentar ou manter o volume intravascular) ou de manutenção (para manter a hidratação e o equilíbrio eletrolítico básico) em pessoas incapazes de tolerar a administração enteral de líquidos.

O cloreto de sódio a 0,9% é uma solução isotônica e tradicionalmente é o cristaloide mais comumente prescrito mundialmente. É também o veículo para muitas soluções coloidais, incluindo preparações de albumina humana, gelatinas e amido. Como sódio e cloreto estão presentes em concentrações iguais (a cada 154 mmol/l), a administração rápida de um grande volume causará acidose metabólica hiperclorêmica. Os efeitos adversos atribuídos a essa acidose incluem comprometimento da função renal e esplâncnica, hipotensão e coagulopatia. Estudos observacionais relataram que a administração intravenosa de cloreto de sódio 0,9% está associada a um aumento do risco de complicações cirúrgicas, lesão renal aguda (IRA) e morte, em comparação com a administração de cristaloides que têm concentrações mais baixas de cloreto.

A solução salina normal é recomendada como fluido de ressuscitação de primeira linha para pacientes hipovolêmicos devido a perdas de fluidos pelo trato gastrintestinal superior, resultando em alcalose metabólica hipoclorêmica e tradicionalmente para pacientes com cetoacidose diabética, embora essas recomendações não tenham sido testadas em estudos que tiveram amostras adequadas para detectar diferenças nos resultados centrados no paciente. Em indivíduos com traumatismo cranioencefálico (TCE), a solução salina normal é preferida à albumina, porque o uso da albumina resulta em mortalidade significativamente maior. Modelos animais sugerem que o aumento da mortalidade está relacionado à hipotonicidade do fluido carreador, e não à albumina em si.

Efeitos adversos

Preocupações sobre os possíveis efeitos adversos associados ao alto teor de cloreto de solução salina normal resultaram no aumento do uso de cristaloides tamponados. Nestas soluções, a concentração de cloreto é reduzida pela substituição de outros ânions. Porém, algumas soluções salinas tamponadas são relativamente hipotônicas, ou seja, possuem uma concentração de sódio menor que o fluido extracelular. Os cristaloides hipotônicos são contraindicados em pacientes com lesão cerebral aguda devido ao seu potencial teórico de causar ou piorar o edema cerebral.

Em geral, os fluidos cristaloides devem ser usados como terapia de primeira linha para ressuscitação volêmica; na maioria dos pacientes, as soluções salinas tamponadas parecem oferecer benefícios em relação à solução salina normal. As soluções coloidais comercialmente disponíveis são suspensões de moléculas grandes derivadas do plasma ou semi-sintéticas que não podem passar através de membranas semipermeáveis intactas.

A vantagem teórica de coloides sobre cristaloides é que um volume de fluido reduzido é necessário para produzir a mesma expansão de volume intravascular, sugerindo que o uso de coloides resultaria em edema intersticial reduzido. No entanto, as evidências mostram um efeito poupador de volume muito modesto. O tratamento com soluções coloidais também pode reduzir a pressão de filtração líquida, aumentando a pressão oncótica, o que também poderia levar a uma diminuição da TFG; no entanto, a relevância clínica deste efeito não é clara.

Conclusão

Dos coloides disponíveis, a albumina humana é tradicionalmente considerada a solução de ressuscitação volêmica mais apropriada fisiologicamente. A albumina humana está comercialmente disponível como preparações iso-oncóticas a 4-5% e como preparações hiperconcóticas concentradas (20% ou 25% de albumina), que contêm uma menor proporção de sódio do que as soluções de 4-5%. Evidências atuais sugerem que a albumina poderia ter efeitos benéficos em pacientes com sepse e naqueles com peritonite bacteriana espontânea ou outras infecções bacterianas. A albumina iso-oncótica (4% ou 5%) é contraindicada em pacientes com TCE, devido ao fluido carreador hipotônico que pode ocasionar ou agravar o edema cerebral nesses pacientes.

Os coloides sintéticos, amido e gelatinas, não devem ser utilizados devido aos seus inaceitáveis perfis de segurança e à falta de benefícios comprovados em relação aos cristaloides

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Autor:

Diego Cerqueira

Membro do Comitê Editorial de Dermatologia da Cambridge Scholars Publishing ⦁ Médico em Terapia Intensiva no HNMD ⦁ Graduação em Medicina pela UFF

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