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Terapia endovascular pode trazer benefícios no acidente vascular cerebral com infarto extenso?

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Os pacientes com acidente vascular cerebral agudo evidenciando uma grande área de infarto apresentam melhora significativa nos resultados funcionais quando tratados com terapia endovascular em comparação com aqueles que receberam apenas cuidados médicos, e o benefício foi aparente mesmo com uma maior incidência de sangramento intracraniano, de acordo com a um estudo randomizado publicado online em 9 de fevereiro de 2022 no New England Journal of Medicine.

Esses resultados iniciais, apesar de muitas críticas metodológicas, são importantes, se confirmados por outros estudos, podem sinalizar uma mudança de paradigma neste cenário do tratamento do AVC agudo.

terapia endovascular

Contexto atual

Atualmente, para pacientes que possam iniciar o tratamento (punção femoral) dentro de seis horas do início dos sintomas, são critérios para trombectomia mecânica:

  • Diagnóstico clínico de acidente vascular cerebral agudo;
  • Um déficit na National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) de ≥6 pontos ou qualquer déficit neurológico persistente que seja potencialmente incapacitante;
  • Uma pontuação do Alberta Stroke Program Early CT (ASPECTS) ≥6 em TC cerebral sem contraste ou RM ponderada em difusão;
  • TC cerebral ou ressonância magnética descartando hemorragia intracraniana;
  • Oclusão arterial intracraniana da artéria carótida interna distal (ACI), ou dos segmentos M1 ou M2 da artéria cerebral média (ACM), ou dos segmentos A1 ou A2 da artéria cerebral anterior (ACA), demonstrada com angiografia por TC, angiografia por RM , ou angiografia de subtração digital e
  • Idade ≥18 anos.

Outros estudos usam critérios um pouco diferentes e mais seletivos. Como as Diretrizes da American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) e os ensaios ESCAPE e EXTEND-IA. Além disso, os estudos DAWN e DEFUSE 3 selecionaram pacientes para tratamento além de seis horas.

O ensaio clínico em questão é o RESCUE-Japan Limit (Recovery by Endovascular Salvage for Cerebral Ultra-Acute Embolism-Japan Large Ischemic Core Trial). Um ensaio clínico multicêntrico, aberto, de grupos paralelos, no qual 203 pacientes com grandes infartos foram randomizados para terapia endovascular com assistência médica (n=101) ou apenas assistência médica (n=102). Todos os pacientes tiveram grandes infartos (ASPECTS 3 a 5), conforme determinado por TC ou RM ponderada em difusão. A idade média dos pacientes foi de 76 anos, e 44,3% eram mulheres.

Pacientes com hemorragia intracraniana aguda em TC ou RM foram excluídos do estudo, assim como pacientes com efeito de massa cerebral clinicamente significativo com desvio da linha média.

Os pacientes do grupo de tratamento foram submetidos a diferentes métodos de terapia endovascular, dependendo do médico assistente, que incluiu stent retriever, cateter de aspiração, angioplastia com balão, stent intracraniano e stent da artéria carótida.

A pontuação da escala de Rankin modificada (mRS) de zero a três em 90 dias foi usada como resultado primário para avaliar a eficácia. Os desfechos secundários incluíram uma pontuação de mRS de zero a dois em 90 dias e zero a um em 90 dias, bem como melhora de mais de oito pontos na National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) em 48 horas. Entre os desfechos de segurança avaliados estava o risco de sangramento (ou seja, hemorragia intracraniana sintomática, qualquer hemorragia intracraniana) dentro de 48 horas de tratamento.

Com base no desfecho primário, o estudo mostrou uma melhora significativa na independência ambulatorial em pacientes tratados com terapia endovascular (31%) em comparação com pacientes tratados apenas com assistência médica (12,7%) ( p = 0,002).

O número de pacientes que alcançaram resultados ainda melhores foi pequeno tanto no grupo endovascular quanto no grupo de assistência médica, mas tendeu a um resultado mais favorável para o primeiro grupo.

Os resultados para mRS zero a dois foram 14% versus 7% , respectivamente, e 5% versus 2,9 % para mRS 0 a 1. Em 48 horas, mais pacientes no grupo endovascular (31%) apresentaram melhora de pelo menos 8 pontos no NIHSS em comparação com o grupo de assistência médica (8,8 %).

Ao observar o risco de sangramento, uma maior incidência de qualquer hemorragia intracraniana foi observada nos pacientes tratados com terapia endovascular (58,0 %) em comparação com o grupo de assistência médica (31,4% ;p <0,001). No entanto, nenhuma outra diferença significativa foi observada entre os dois grupos, incluindo hemorragia intracraniana sintomática.

Leia também: Controle rigoroso de pressão arterial sistólica pode comprometer o fluxo sanguíneo cerebral?

Conclusão

Este estudo, foi apresentado no mesmo dia na International Stroke Conference em fevereiro, é um dos vários ensaios randomizados em andamento para avaliar a eficácia desta terapia nesses pacientes (infartos extensos).

Será necessária uma replicação dos resultados em diferentes contextos, com diferentes populações e outros sistemas de saúde para mudar sistematicamente as diretrizes. Como já foi dito anteriormente, se confirmados, os resultados podem sinalizar uma mudança de paradigma.

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# Yoshimura S, Sakai N, Yamagami K, et al. Endovascular therapy for acute stroke with a large ischemic region: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2118191. N Eng J Med 2022: Epub 2022 Feb 9. #  Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke:  https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000211. Stroke 2019;50e344–e418.
Referências bibliográficas:

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