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animação de um figado humano

Testes não invasivos para avaliação da gravidade da doença hepática gordurosa não alcoólica do fígado

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A incidência da doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) vem crescendo a cada ano, com prevalência estimada de aproximadamente 15% da população africana e mais de 25% na Europa, Ásia e América. Esse cenário conduzirá a DHGNA para a principal causa de doença hepática crônica no mundo e, consequentemente, a um aumento do fator de risco para carcinoma hepatocelular, aumento das indicações de transplante hepático, assim como elevação da morbidade e mortalidade por causas extra-hepáticas, como as cardiovasculares.

O diagnóstico da DHGNA requer a exclusão das causas secundárias como o consumo diário de álcool > 30 g para o sexo masculino e > 20 g para o sexo feminino.

A DHGNA é caracterizada pelo acúmulo excessivo de tecido adiposo hepático e está associada a resistência à insulina. É definida pela presença de esteatose em mais de 5% dos hepatócitos avaliada pela análise histológica. A biópsia hepática, apesar de ser um método invasivo, doloroso e com potenciais complicações, é o método padrão-ouro para o diagnóstico de fibrose avançada em pacientes com DHGNA, entretanto, pode haver discordância entre patologistas, além de erros de amostragem e diferenças entre os escores utilizados.

Atualmente, a avaliação não-invasiva da fibrose pode ser realizada utilizando dispositivos de imagem e marcadores séricos/pontuações combinados. Os marcadores mais utilizados na DHGNA incluem:

1) APRI: AST (/ LSN) / plaquetas (109/ L) x 100
2) BARD: IMC ≥28 = 1; relação AST / ALT ≥ 0,8 = 2; diabetes = 1; pontuação ≥ 2, razão de probabilidade para fibrose avançada = 17
3) FIB-4: idade (anos) x AST [U/L] ([plaquetas [109/L] x (ALT [U/L])1/2
4) NAFLD (NFS): (-1,675 + 0,037 x idade (ano) + 0,094 x IMC (kg/m2) + 1,13 x IFG /diabetes (sim = 1, não = 0) + 0,99 x relação AST/ ALT – 0,013 x plaquetas (x109/L) – 0,66 x albumina [g/dl])

Considerando os testes não invasivos de avaliação da fibrose hepática em pacientes com DHGNA, os marcadores/pontuações como o APRI, BARD, FIB-4 e NAFLD (NFS) são fácies de serem usados na prática clínica, enquanto que a elastografia hepática transitória é a ferramenta de imagem mais validada para avaliação do estágio da fibrose. Entretanto, esses testes não invasivos promovem algumas áreas de incerteza diagnóstica, podendo fornecer resultados falso positivos e falsos negativos.

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Nesse sentido, em um estudo realizado pela Universidade de Palermo, com aproximadamente 300 pacientes com DHGNA, foi observado que a combinação de elastografia com NFS ou FIB-4 melhorou a precisão diagnóstica para fibrose grave, mas não conseguiu classificar cerca de metade dos pacientes. Um outro estudo multicêntrico, com aproximadamente 700 pacientes provenientes do Hospital Universitário em Palermo (287 pacientes), no Hospital Universitário de Pessac na França (294 pacientes) e no Hospital Prince of Wales em Hong Kong (180 pacientes), no qual todos os pacientes foram submetidos a biópsia hepática e, portanto, com diagnóstico histológico, comparou os métodos não invasivos de avaliação da fibrose hepática.

Eles chegaram à conclusão de que a combinação entre os testes não invasivos é melhor do que cada ferramenta utilizada isoladamente no diagnóstico de fibrose severa. Além disso, demonstraram que a combinação dos métodos reduz significativamente os erros diagnósticos, entretanto, continuam deixando de diagnosticar um percentual importante de pacientes (29,3% a 38,6% para FIB-4 e NFS), além de resultados falso positivos, principalmente com a elastografia e falsos negativos com o NFS e FIB-4.

O último guideline recém publicado pela Associação Americana para estudos de Doenças do Fígado (AASLD) reitera que os testes como NFS e FIB-4 são melhores do que outros índices como BARD, APRI e AST / ALT, bem como em relação a elastografia hepática por ressonância magnética.

Então, quando indicar a biópsia hepática?

A AASLD sugere que a biópsia hepática deve ser realizada naqueles que se beneficiariam mais com o diagnóstico, para orientação terapêutica e prognóstica. Deve ser considerada, então, em pacientes com DHGNA que estão em maior risco para esteato-hepatite e/ou fibrose avançada. A presença de síndrome metabólica ou testes não invasivos indicando fibrose avançada pode ser um parâmetro para avaliar a biópsia. Além disso, deve sempre ser realizada em caso de dúvida diagnóstica com outras doenças crônicas do fígado.

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Referências:

  • Chalasani, N., Younossi, Z., Lavine, J. E., Charlton, M., Cusi, K., Rinella, M., Harrison, S. A., Brunt, E. M. and Sanyal, A. J. (2018), The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, 67: 328–357. doi: 10.1002/hep.29367
  • Petta S, Wong VW-S, Cammà C, et al. Serial combination of non-invasive tools improves the diagnostic accuracy of severe liver fibrosis in patients with NAFLD.  Aliment Pharmacol Ther. 2017;46:617–627. https://doi.org/10.1111/apt.14219
  • European Association for the Study of the Liver. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 237–264
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