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TICH-2: O ácido tranexâmico na hemorragia intracerebral espontânea hiperaguda

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A hemorragia intracerebral espontânea (não traumática) é a causa aproximada de 20% dos acidentes vasculares encefálicos (AVE) no mundo, correspondendo a 50% de mortalidade no que tange aos AVEs. As primeiras 24 horas do ictus são essenciais para esses pacientes devido a possibilidade de expansão do hematoma e, até bem pouco tempo, somente a redução da pressão arterial na primeira fase do AVE havia mostrado benefício em redução de mortalidade.  

Outras terapias como utilização do fator VII haviam sido testados, porém sem evidente benefício nos estudos. O uso do ácido tranexâmico, um antifibrinolítico, foi atribuído a redução de mortalidade por qualquer causa sem aumento de eventos tromboembólicos em pacientes que experimentaram uma hemorragia intracraniana traumática, primeiramente avaliados pelo estudo CRASH-2.  

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Observou-se que a administração nas primeiras horas trazia consigo mais benefícios em desfechos clínicos. Dessa forma um grupo multicêntrico liderado por Nikola Sprigg, uma pesquisadora da University of Nottingham, se propôs a avaliar o uso dessa droga, administrada nas primeiras oito horas do ictus, nos casos de AVEs hemorrágicos. O artigo em questão foi publicado no The Lancet em 2018. 

hemorragia cerebral

Métodos envolvidos na elaboração do TICH-2

O estudo internacional teve duplo cegamento, alocação randomizada por website e foi controlado por placebo (grupo paralelo – ou seja, selecionado simultaneamente ao grupo intervenção). Foram recrutados 2325 participantes, maiores de 18 anos, em alocação entre grupos de 1:1, que se apresentassem ao hospital de referência com menos de oito horas do evento agudo. Os grupos foram bem balanceados para variáveis prognósticas, incluindo avaliação de gravidade do evento pela escala do NIHSS e presença de sangramento intraventricular, e o estudo apresentou uma perda no número de participantes < 1% para avaliação do desfecho primário (Status funcional em 90 dias avaliado pela Rankin Scale) em intenção de tratar.  

Desfechos secundários foram: mortalidade precoce (avaliada aos 2 dias e aos 7 dias de internação), tamanho do hematoma e eventos adversos graves. O grupo intervenção recebeu 1g de ácido tranexâmico em bolus seguido de outro 1g da droga em infusão de oito horas, enquanto o grupo controle recebeu salina 0,9%. Importante ressaltar: pacientes que evoluíram com sangramento secundário a uso de anticoagulantes, trombólise e alterações estruturais intracranianas previamente conhecidas foram excluídos. 

Também o foram aqueles que apresentaram contraindicações ao uso do ácido tranexâmico, aqueles que se apresentaram em Glasgow < 5, aqueles com escala de Rankin >4 previamente ao evento (alta dependência para as atividades de vida diária), e também os pacientes que tinham expectativa de vida < 3 meses. Tomografias seriadas foram realizadas e a expansão do hematoma foi classificada como um aumento de mais de 6mL em volume absoluto ou > 33% em tamanho relativo. Os tratamentos de suporte como controle pressórico, neurocirurgia e tromboprofilaxia foram aplicados a ambos os grupos. Desfechos de segurança foram: morte, eventos isquêmicos/tromboembólicos e convulsões.  

E aí, tem benefício ou não?

Não foi observada diferença estatisticamente significativa no desfecho primário, com odds ratio ajustado (ORa) para estratificação e minimização de 0·88 (IC 95% (0·76–1·03, p=0·11)). Quando avaliados desfechos secundários: morte aos sete dias após internação (ORa 0·73 (IC 95%, 0·53–0·99, p=0·0406)) e volume do hematoma (ORa 0·66 (IC 95% , 0·44–0·98)) tiveram reduções discretas e tidas como significativas. O número de eventos adversos foi menor no grupo intervenção com significância estatística.

A mortalidade aos 90 dias não foi diferente em ambos os grupos (ORa 0·92 ( IC 95%, 0·77–1·10, p=0·37)). Os autores discutem os resultados levantando-se como possibilidade de não terem demonstrado o efeito estatístico esperado devido ao tamanho da amostra para o Odds Ratio basal decidido entre eles como sendo 0.79 para magnitude do efeito (baseado em trabalhos prévios).  

Como aplicar esse estudo na prática clínica

Apesar de não ter sido possível demonstrar efeito estatístico no desfecho primário, a incidência menor de eventos adversos e a menor mortalidade precoce encorajam o uso da droga que é bem tolerada quando disponível. Aguardemos os próximos estudos que estão em curso. 

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# https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31033-X/fulltext  
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