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Paciente jovem, com história de uso de cocaína, internado investigação de lesões líticas em toda coluna. Sua principal queixa é dor intensa em região lombar. Está com morfina em altas doses e mantém dor intensa diariamente. Ele ainda não tem diagnóstico, fica restrito ao leito, pela dor e pede doses extras de morfina frequentemente.
Estamos diante de um desafio: um paciente com tolerância a opioides. O New England Journal of Medicine publicou uma revisão sobre a tolerância aos opioides em terapia intensiva, principal local em que são utilizados. Opioides têm sido a base do controle da dor e da sedação na UTI, apesar sabermos que seus efeitos colaterais são perturbadores.
O uso prolongado de opioides gera tolerância, dependência física e sintomas de abstinência de opiáceos durante o desmame. Além disso, contribui para o desenvolvimento de dor crônica e hiperalgesia induzida por opioides (uma hipersensibilidade paradoxal à dor). Um dos principais fatores para gerar tolerância é uso de altas doses de opioides para controle da dor.
Quando optar pelo uso de opioides?
Embora os opioides representem a terapia farmacológica primária para dor moderada a grave, existem inúmeras outras indicações para o uso de opioides, incluindo sedação.
A dor não aliviada afeta a função fisiológica e psicológica e está associada a consequências a curto e longo prazo, a maioria das quais são devidos à exacerbação das respostas ao estresse induzida por catecolaminas, glicocorticoides e liberação de hormônio antidiurético. A dor não aliviada tem consequências psicológicas, incluindo ansiedade, depressão, sono prejudicado e é um fator de risco para transtornos de estresse pós-traumático subsequentes.
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Pacientes e familiares relatam dor como experiência mais estressante durante o seu tempo no UTI e após a alta.
Alguns pacientes, particularmente aqueles que foram submetidos a grandes cirurgias, têm dor persistente, o que contribui para uma redução da qualidade de vida. Fatores de risco para o desenvolvimento desta questão são dor é mal controlada e de alta intensidade; dor ou ansiedade pré-operatória; uso de opioides por longo tempo; uma permanência relativamente longa na UTI; e grande cirurgia.
Com todas essas consequências negativas, vemos a importância de fazer um bom controle de dor durante a internação, por meio da sedação, sendo os opiáceos uma etapa importante deste processo.
Efeitos colaterais da terapia com opioides
Os efeitos colaterais da terapia com opioides são categorizados como periféricos (constipação, retenção urinária, broncoespasmo) ou centrais (sedação, depressão respiratória, hipotensão, náusea, supressão da tosse).
Efeitos prejudiciais que são frequentemente negligenciados incluem a modulação imunológica inapropriada das vias neuroendócrinas ou efeitos diretos através de receptores presentes nos imunócitos.
Os opioides também podem contribuir para o delírium, qualidade do sono ruim e sedação não intencional. Por outro lado, a completa falta de sedação pode resultar em mais casos de delirium que sedação com interrupção diária.
Por que esta dose de morfina não funciona mais?
É meio angustiante vermos nossos pacientes necessitando de doses cada vez maiores de opioides, sem o controle efetivo da dor. Há questões farmacocinéticas e farmacodinâmicas envolvidas no mecanismo de tolerância aos opioides, como aumento de cinética de eliminação de drogas em fases hiperdinâmicas, produção de metabólitos que antagonizam a analgesia (morphine-3-glucuronide, no caso da morfina), além da dessensibilização de receptores.
Um fato importante de se ressaltar é que uso prolongado de opioides leva a uma tolerância a opiáceos exagerada, que é caracterizada pelo aumento da necessidade de dose para manter a analgesia, e subsequentemente a indução de hiperalgesia (por mecanismos de indução nociceptiva glial-neuronal).
Se chegarmos a este ponto, temos que ter em mente que a tolerância aos efeitos analgésicos de opioides (e euforia) se desenvolve mais rápido do que tolerância à depressão respiratória, o que explica o risco aumentado de hipoventilação com escalada de dose durante a tolerância.
Que estratégias devo usar para evitar a tolerância aos opioides?
Enfim, chegamos ao ponto central desta publicação, quando falaremos de estratégias que poderíamos ter usado para que evitar que nosso paciente da vinheta ficasse tolerante aos opioides. A seguir, traremos algumas dicas importantes:
Pela complexidade da situação, um ponto essencial nestes casos é sempre usar uma abordagem interdisciplinar. O manejo de pacientes com comportamento anormal relacionado a opioides requer uma sólida compreensão de múltiplos domínios, incluindo biomédicos, psicossociais, financeiros e fatores legais. Uma equipe interprofissional é mais capaz de abordar essas necessidades multidimensionais de cuidado de forma abrangente, apoiando-se mutuamente. Além disso, em determinados casos, deve-se considerar envolver um profissional especialista em cuidados paliativos e/ou dependência química.
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Referências:
- Opioid Tolerance in Critical Illness. J.A. Jeevendra Martyn, M.D., Jianren Mao, M.D., Ph.D., and Edward A. Bittner, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2019;380:365-78. DOI: 10.1056/NEJMra1800222
- Safe Opioid Use Management of Opioid-Related Adverse Effects and Aberrant Behaviors Joseph Arthur, MDa, David Hui, MD, MSc. Hematol Oncol Clin N Am 32 (2018) 387–403 https://doi.org/10.1016/j.hoc.2018.01.003 hemonc.theclinics.com 0889-8588/18/ª 2018 Elsevier.
19 fev. 2024 
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