Apesar de cada vez mais ser indicada a gastrectomia vertical, o bypass gástrico continua possuindo indicações precisas e com excelentes resultados. No entanto, por alterar a anatomia, cria brechas mesentéricas que podem culminar com o surgimento de hérnias internas. O fechamento das brechas mesentéricas com fio inabsorvível é rotina em muitos serviços de cirurgia bariátrica, mas mesmo assim não impede o surgimento de hérnias internas. Falhas neste fechamento podem ocorrer e proporcionar o aparecimento de hérnias.

A grande questão em relação à hérnia interna após a cirurgia bariátrica é como fazer o diagnóstico. A apresentação clínica é bastante variável, uma vez que segmentos excluídos do trânsito alimentar podem gerar sintomas brandos.

O trabalho publicado na Annals of Surgery explora, em forma de metanálise, a acurácia diagnóstica da TC em determinar hérnias internas após cirurgia de bypass gástrico.

Métodos

Foi pesquisado na base de dados MEDLINE, Embase e Cochrane artigos que envolvessem tomografia computadorizada e o diagnóstico de hérnia interna. O desfecho primário foi a acurácia do diagnóstico de hérnia interna e sua associação com sintomas dos pacientes. Os dados da TC eram comparados com os achados cirúrgicos e determinando a acurácia. Caso o paciente não fosse submetido a tratamento operatório em uma TC negativa, o mesmo deveria permanecer sem sintomas por 90 dias e assim determinar que a TC era verdadeiramente negativa.

Resultados

Dos 1.844 artigos encontrados na base de dados e após as exclusões necessárias, 29 artigos foram selecionados para a análise completa que posteriormente selecionou 20 artigos com qualidade e critérios necessários para inclusão na revisão sistemática.

As publicações ocorreram entre 2007 e 2020, com 19 estudos retrospectivo e apenas um realizado em caráter prospectivo, com um total somado de 1637 pacientes. A incidência de hérnia interna variou de 0,98% a 6,1%. A perda de peso no momento da apresentação variou de 32 kg a 63 kg entre os estudos. O fechamento do mesentério era rotina em apenas um estudo, quatro estudos não fechavam as brechas criadas, seis estudos o fechamento era seletivo e nos demais não foram analisados o fechamento da brecha mesentérica durante a cirurgia primária.

A duração dos sintomas até a realização dos exames também variou entre os estudos, sendo que em seis estudos realizaram a separação entre sintomas agudos e intermitentes. Em relação à TC no diagnóstico de hérnia interna a sensibilidade combinada foi de 82% com uma especificidade 84,8%, que resulta em um valor preditivo positivo de 82,7 % e um valor preditivo negativo de 85,8%. Também foram analisados os achados mais frequentes sendo congestão vascular, rotação mesentérica e edema do mesentério os que apresentaram maiores sensibilidade com valores de 78,7%, 77,8% e 67,2% respectivamente.

Discussão

Este estudo corrobora o uso de TC no diagnóstico de hérnia interna nos casos em que haja suspeição ou até mesmo o uso mais liberal em caso de sintomas inespecíficos. A presença de uma TC sem sinais de hérnia está associada a 85,8% de chance de realmente não possuir a hérnia interna. No entanto em caso de persistência de sintomas existe praticamente 15% de chance da hérnia não ter sido diagnosticada naquela tomografia e portanto medidas mais invasivas, principalmente na associação com sinais de SIRS devem ser tomadas. Além disso, uma TC negativa para hérnia interna deve levar o médico ao raciocínio diagnóstico para a exclusão de outras patologias que podem cursar com sintomatologia semelhante.

Alguns estudos tentaram criar critérios para quantificar os achados na tomografia e assim poder determinar uma hérnia interna com mais segurança, no entanto os dados ainda são muito prematuros. Quanto ao fechamento do mesentério, nesta meta análise apenas um estudo fez esta comparação. Uma outra metanálise publicada no British Journal of Surgery em 2015 relacionou a menor taxa de incidência quando a anastomose é anti-cólica e com fechamento das brechas (1%, P<0,001).

Em conclusão, apesar do carácter retrospectivo da maioria dos estudos foi possível verificar o benefício da TC no manejo deste tipo de paciente. Uma vez realizada a tomografia, deve-se buscar ativamente sinais de congestão vascular e do mesentério assim como o sinal do redemoinho.

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Para levar para casa

O diagnóstico de hérnia interna é desafiador, principalmente quando não está associada a obstrução alimentar e/ou seus sintomas são intermitentes. Infelizmente, o exame físico nesses pacientes em muitos casos não acrescentam muito no raciocínio diagnóstico e assim a tomografia se torna uma ferramenta fundamental. Infelizmente, em alguns casos a videolaparoscopia diagnóstica/exploradora se fará necessária.

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