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A toracocentese, ou punção pleural, é um procedimento que pode ser realizado por qualquer profissional médico desde que conheça a técnica de acesso à cavidade pleural por punção com a finalidade diagnóstica ou terapêutica do derrame pleural pela remoção do acúmulo de líquido anormal ali presente. Com relativa frequência é realizada em pronto atendimento, em pacientes internados e também em pacientes ambulatoriais. Daí a importância de todo profissional médico ter domínio técnico e estar habilitado a realizar este procedimento.
O que é toracocentese?
O derrame pleural tem uma incidência anual, no brasil, de cerca de milhão de pessoas por ano. Trata-se do acúmulo anormal de líquido entre as pleuras parietal e visceral. Este acúmulo ocorre, de um modo geral, em decorrência do desequilíbrio entre a entrada e saída de líquido na cavidade pleural. Diariamente são produzidos cerca de 700 ml/dia de líquido que trafega entre o espaço virtual das pleuras com função de lubrificação dos folhetos pleurais. Quase todo o líquido formado é removido pela extensa rede linfática presente na pleura parietal. Seu acúmulo promove o tão temido derrame pleural cujas principais causas são:
- a) aumento da pressão hidrostática;
- b) diminuição da pressão oncótica;
- c) diminuição da pressão no espaço pleural;
- d) aumento da permeabilidade na microcirculação
- d) bloqueio da drenagem linfática;
- e) passagem de líquido a partir do peritônio.
Quando um desses mecanismos está desregulado temos o derrame pleural.
Etiologia
Em pacientes jovens deve-se pensar em tuberculose pleural e processos infecciosos, já nos idosos pensar em insuficiência cardíaca e neoplasia, não se esquecendo da tuberculose e tromboembolismo pulmonar.
Quadro clínico
Os pacientes podem se apresentar relativamente bem com volumosos derrames, ou francamente sintomáticos com volumes pequenos. Entre os sintomas mais comuns há a dispneia, tosse e dor torácica. A depender da etiologia, tais sintomas podem vir acompanhados de astenia, febre e sudorese noturna.
Exame físico
Ao examinar o paciente podemos encontrar expansibilidade ipsilateral ao lado acometido diminuída, frêmito toracovocal diminuído ou abolido, murmúrio vesicular diminuído ou abolido e macicez timpânica à percussão.
Exames de imagem
Na delimitação da extensão de sua extensão podemos lançar mão de exames como radiografia de tórax, ultrassonografia e, principalmente para definir características como a presença de derrame livre ou loculado, a tomografia computadorizada.
Um dos maiores avanços recentes na imagenologia tem sido a versatilidade de uso e facilidade de transporte dos novos aparelhos portáteis de ultrassonografia. A utilização do US pelo médico assistente a beira do leito tem sido cada vez mais frequente e a deteçao de pequenos volumes de derrames pleurais tem sido cada vez mais diagnosticada. O US a beira leito é de grande utilidade tanto para o diagnóstico do derrame e sua localização, assim como auxiliar a técnica de toracocentese.
Indicações do procedimento
A toracocentese pode ser diagnóstica ou terapêutica. Na primeira, tem sua principal indicação para pacientes com derrame pleural sem diagnóstico etiológico. Na toracocentese terapêutica, indica-se para o alívio sintomático (dispneia, tosse e dor torácica). Normalmente é indicado em neoplasia com acometimento pleural, mas também pode ser indicada em situações que o ajuste da doença de base ainda demora e a dispneia seja incapacitante para o paciente (ex. insf. cardíaca). Sabemos que a toracocentese de alívio irá proporcionar uma melhora temporária, caso os agentes causadores não sejam manejados de forma correta.
Aspectos técnicos do procedimento
Material necessário
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É importante que previamente à punção, seja checado e preparado de forma organizada o material a ser utilizado.
Técnica
O procedimento deve ser realizado em sala tranquila e que permita o posicionamento adequado e confortável do paciente. Sala de procedimento na emergência, ambulatório ou à beira do leito no cti ou enfermaria. O paciente deve estar sentado, com as pernas para fora do leito, com os braços apoiados em anteparo ou segurando um suporte de soro a sua frente. Caso o paciente seja incapaz de sentar, o dorso da cama deve ser elevado para a posição mais próxima de 90o que for possível.
É fundamental checar se o paciente apresenta alguma discrasia visto que intercorrências hemorrágicas neste procedimento podem levar a consequências graves.
Após preparar o material e realizar a assepsia o médico deve posicionar-se por atrás do paciente e proceder da seguinte maneira:
Anestesia
Aspirar o anestésico com uma seringa acoplada à agulha 40 x 12 mm, em seguida com a agulha 30 x 07 mm puncionar na borda superior da costela inferior, na região lateral à musculatura paravertebral e medial à ponta da escápula ipsilateral ao derrame. No caso de pacientes acamados não será possível a realização da toracocentese por punção no dorso, e assim realizar a punção na linha axilar média ou posterior. Para o melhor manejo da punção nesses pacientes é necessário fixar o braço abduzido na altura da cabeça.A borda superior da costela deve ser escolhida para evitar lesões do feixe vasculo nervoso que passa na borda inferior. Introduzir o anestésico lentamente, sempre lembrando de aspirar para verificar se não puncionou algum vaso. Todos os planos devem ser anestesiados: pele tecido subcutâneo, espaço intercostal e pleura parietall/. Durante a punção com agulha, já é possível confirmar a presença de líquido no local puncionado.
Punção
Após anestesiar, nova punção deve ser realizada exatamente no mesmo local previamente anestesiado, porém desta vez com jelco selecionado acoplado à seringa de 20 ml. Deve-se introduzi-lo lentamente sob aspiração negativa. Após aspiração do líquido pleural, e, portanto, confirmação do dispositivo no espaço interpleural, deve-se retrair um pouco a agulha metálica, deixando o jelco, e coletar cerca de 40 ml para estudo. Nos casos onde a toracocentese será apenas diagnóstica não há necessidade de utilização de cateter extracath pode ser com uma agulha 30×7 mm
Após coleta do material, retrair todo o mandril metálico e acoplar o equipo ao cateter plástico estando a ponta distal do equipo dentro do frasco para coleta da secreção a ser drenada. Interrompa o procedimento após retirada de cerca de 1000 ml a 1500 ml de líquido ou antes deste volume caso o paciente apresente aspectos de síndrome de reexpansão, usualmente esta síndrome é caracterizada por tosse e/ou expectoração de secreção espumosa. Faça um curativo com gaze e esparadrapo no local da punção.
Conclusão
A toracocentese é um procedimento relativamente simples, porém não livre de complicações. Os exames a serem solicitados, quando se tratar de punção diagnóstica, deverão ser guiados pela clínica e suspeita diagnóstica, dentre eles podemos solicitar: dosagem de proteínas, dhl, ph, glicose, ada, citologia diferencial e oncótica, microbiologia e cultura. Por se tratar de uma patologia tão frequente no cotidiano do profissional de saúde, tal procedimento deve ser de conhecimento de todo médico generalista e acadêmico de medicina a fim de promover um melhor cuidado aos pacientes.
* Conteúdo revisado em abril de 2022 pelo editor de Cirurgia do Portal PEBMED, Felipe Victer.
Autor(a):
Faltou falar sobre complicações neurológicas por falha técnica.
Estamos em 2022, poderiam atualizar o estudo.
Pois segundo a orientação do ATLS®, o procedimento direciona 5°. ou 4°. espaço intercostal do lado afetado, anteriormente à linha médio-axilar, recomenda a exploração digital da cavidade torácica antes da inserção do dreno torácico durante a drenagem, com objetivo de averiguar a possibilidade de hérnia diafragmática. O dreno recomendado é o tubular multiperfurado calibroso (para adultos, 36 french), podendo ser de 22 a 32 french (calibre) para evitar a obstrução. O dreno deve ser introduzido cuidadosamente no sentido cranial e posterior. A fixação à pele deve ser realizada com fio resistente, além de curativo adequado Importante lembrar de nunca pinçar o dreno.