Toracocentese: o que é e como realizar o procedimento?

A toracocentese pode ser realizada por qualquer médico desde que conheça a técnica de acesso à cavidade pleural por punção.

A toracocentese, ou punção pleural, é um procedimento que pode ser realizado por qualquer profissional médico desde que conheça a técnica de acesso à cavidade pleural por punção com a finalidade diagnóstica ou terapêutica do derrame pleural pela remoção do acúmulo de líquido anormal ali presente. Com relativa frequência é realizada em pronto atendimento, em pacientes internados e também em pacientes ambulatoriais. Daí a importância de todo profissional médico ter domínio técnico e estar habilitado a realizar este procedimento.

Toracocentese

O que é toracocentese?

O derrame pleural tem uma incidência anual, no brasil, de cerca de  milhão de pessoas por ano. Trata-se do acúmulo anormal de líquido entre as pleuras parietal e visceral. Este acúmulo ocorre, de um modo geral, em decorrência do desequilíbrio entre a entrada e saída de líquido na cavidade pleural. Diariamente são produzidos cerca de 700 ml/dia de líquido que trafega entre o espaço virtual das pleuras com função de lubrificação dos folhetos pleurais. Quase todo o líquido formado é removido pela extensa rede linfática presente na pleura parietal. Seu acúmulo promove o tão temido derrame pleural cujas principais causas são:

  • a) aumento da pressão hidrostática;
  • b) diminuição da pressão oncótica;
  • c) diminuição da pressão no espaço pleural;
  • d) aumento da permeabilidade na microcirculação
  • d) bloqueio da drenagem linfática;
  • e) passagem de líquido a partir do peritônio.

Quando um desses mecanismos está desregulado temos o derrame pleural.

Etiologia

Em pacientes jovens deve-se pensar em tuberculose pleural e processos infecciosos, já nos idosos pensar em insuficiência cardíaca e neoplasia, não se esquecendo da tuberculose e tromboembolismo pulmonar.

Quadro clínico

Os pacientes podem se apresentar relativamente bem com volumosos derrames, ou francamente sintomáticos com volumes pequenos. Entre os sintomas mais comuns há a dispneia, tosse e dor torácica. A depender da etiologia, tais sintomas podem vir acompanhados de astenia, febre e sudorese noturna.

Exame físico

Ao examinar o paciente podemos encontrar expansibilidade ipsilateral ao lado acometido diminuída, frêmito toracovocal diminuído ou abolido, murmúrio vesicular diminuído ou abolido e macicez timpânica à percussão.

Exames de imagem

Na delimitação da extensão de sua extensão podemos lançar mão de exames como radiografia de tórax, ultrassonografia e, principalmente para definir características como a presença de derrame livre ou loculado, a tomografia computadorizada.

Um dos maiores avanços recentes na imagenologia tem sido a versatilidade de uso e facilidade de transporte dos novos aparelhos portáteis de ultrassonografia. A utilização do US pelo médico assistente a beira do leito tem sido cada vez mais frequente e a deteçao de pequenos volumes de derrames pleurais tem sido cada vez mais diagnosticada. O US a beira leito é de grande utilidade tanto para o diagnóstico do derrame e sua localização, assim como  auxiliar a técnica de toracocentese.

Indicações do procedimento

A toracocentese pode ser diagnóstica ou terapêutica. Na primeira, tem sua principal indicação para pacientes com derrame pleural sem diagnóstico etiológico. Na toracocentese terapêutica, indica-se para o alívio sintomático (dispneia, tosse e dor torácica). Normalmente é indicado em neoplasia com acometimento pleural, mas também pode ser indicada em situações que o ajuste da doença de base ainda demora e a dispneia seja incapacitante para o paciente (ex. insf. cardíaca). Sabemos que a toracocentese de alívio irá proporcionar uma melhora temporária, caso os agentes causadores não sejam manejados de forma correta.

Aspectos técnicos do procedimento

Material necessário

  • Campo estéril

  • Jelco nº 14 ou 18

  • Solução antisséptica

  • Seringas de 20ml

  • Lidocaína a 2%

  • Equipo de macrogotas

  • Luvas estéreis

  • Micropore ou esparadrapo

  • Gaze

  • Tubos estéreis para coleta do material

  • Agulhas 40 x 12mm e 30 x 7mm

  • Frasco para coleta da secreção

É importante que previamente à punção, seja checado e preparado de forma organizada o material a ser utilizado.

Técnica

O procedimento deve ser realizado em sala tranquila e que permita o posicionamento adequado e confortável do paciente. Sala de procedimento na emergência, ambulatório ou à beira do leito no cti ou enfermaria. O paciente deve estar sentado, com as pernas para fora do leito, com os braços apoiados em anteparo ou segurando um suporte de soro a sua frente. Caso o paciente seja incapaz de sentar, o dorso da cama deve ser elevado para a posição mais próxima de 90o que for possível.

É fundamental checar se o paciente apresenta alguma discrasia visto que intercorrências hemorrágicas neste procedimento podem  levar a consequências graves.

Após preparar o material e realizar a assepsia o médico deve posicionar-se por atrás do paciente e proceder da seguinte maneira:

Anestesia 

Aspirar o anestésico com uma seringa acoplada à agulha 40 x 12 mm, em seguida com a agulha 30 x 07 mm puncionar na borda superior da costela inferior, na região lateral à musculatura paravertebral e medial à ponta da escápula ipsilateral ao derrame. No caso de pacientes acamados não será possível a realização da toracocentese por punção  no dorso, e assim realizar a punção na linha axilar média ou posterior. Para o melhor manejo da punção nesses pacientes é necessário fixar o braço abduzido na altura da cabeça.A borda superior da costela deve ser escolhida para evitar lesões do feixe vasculo nervoso que passa na borda inferior. Introduzir o anestésico lentamente, sempre lembrando de aspirar para verificar se não puncionou algum vaso. Todos os planos devem ser anestesiados: pele tecido subcutâneo, espaço intercostal e pleura parietall/. Durante a punção com agulha, já é possível confirmar a presença de líquido no local puncionado.

Punção

Após anestesiar, nova punção deve ser realizada exatamente no mesmo local previamente anestesiado, porém desta vez com jelco selecionado acoplado à seringa de 20 ml. Deve-se introduzi-lo lentamente sob aspiração negativa. Após aspiração do líquido pleural, e, portanto, confirmação do dispositivo no espaço interpleural, deve-se retrair um pouco a agulha metálica, deixando o jelco, e coletar cerca de 40 ml para estudo. Nos casos onde a toracocentese será apenas diagnóstica não há necessidade de utilização de cateter extracath pode ser com uma agulha 30×7 mm

Após coleta do material, retrair todo o mandril metálico e acoplar o equipo ao cateter plástico estando a ponta distal do equipo dentro do frasco para coleta da secreção a ser drenada. Interrompa o procedimento após retirada de cerca de 1000 ml a 1500 ml de líquido ou antes deste volume caso o paciente apresente aspectos de síndrome de reexpansão, usualmente esta síndrome é  caracterizada por tosse e/ou expectoração de secreção espumosa. Faça um curativo com gaze e esparadrapo no local da punção.

Conclusão

A toracocentese é um procedimento relativamente simples, porém não livre de complicações. Os exames a serem solicitados, quando se tratar de punção diagnóstica, deverão ser guiados pela clínica e suspeita diagnóstica, dentre eles podemos solicitar: dosagem de proteínas, dhl, ph, glicose, ada, citologia diferencial e oncótica, microbiologia e cultura. Por se tratar de uma patologia tão frequente no cotidiano do profissional de saúde, tal procedimento deve ser de conhecimento de todo médico generalista e acadêmico de medicina a fim de promover um melhor cuidado aos pacientes.

* Conteúdo revisado em abril de 2022 pelo editor de Cirurgia do Portal PEBMED, Felipe Victer.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo

Selecione o motivo:
Errado
Incompleto
Desatualizado
Confuso
Outros

Sucesso!

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Avaliar artigo

Dê sua nota para esse conteúdo.

Você avaliou esse artigo

Sua avaliação foi registrada com sucesso.

Baixe o Whitebook Tenha o melhor suporte
na sua tomada de decisão.
Referências bibliográficas: Ícone de seta para baixo
  • Porto, celmo c. Semiologia médica. 6ed, rio de janeiro: guanabara koogan, 2009. Rasslan, samir et al. Clínica cirúrgica. Barueri – sp: manole, 2008.
  • Townsend c.d. et al. Sabiston: tratado de cirurgia, a base biológica da prática cirúrgica moderna. 20ed. Elsevier, 2016.
  • Utiyama, edivaldo m. Rasslan, samir. Dario, biroline. Procedimentos básicos em cirurgia. Barueri – sp: 1ed. Manole, 2008.