Tosse crônica na infância: como manejar?

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Tosse crônica é um sintoma bastante comum no atendimento ambulatorial pediátrico e otorrinolaringológico e foi tema do último Congresso da Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia e Cabeça e Pescoço, em Chicago. A classificação é definida como aguda, quando a tosse dura até 2 semanas; prolongada, quando dura de 2 a 4 semanas; e crônica, quando ultrapassa 1 mês.

Está associada à diminuição da qualidade de vida da criança, com múltiplas visitas médicas e à presença de efeitos adversos relacionados aos medicamentos prescritos. O diagnóstico diferencial é extenso e deve ser considerada causa congênita, inflamatória, infecciosa e traumática.

A laringomalácia é a causa congênita mais comum e seu diagnóstico pode ser feito com um estridor à ausculta, que piora com o choro, posição e após o alimento. O tratamento pode compreender espessar os alimentos, além de tratamento para refluxo e, nos poucos casos persistentes após os 2 anos de idade, a cirurgia deve ser avaliada.

Já na traqueomalácia, o paciente apresenta tosse de cachorro, além de sibilância e estridor. O diagnóstico pode ser feito através de broncoscopia ou TC/RNM, mas o tratamento conservador resolve em sua maioria de casos.

A bronquite crônica apresenta-se, geralmente, após infecção de via respiratória, com tosse não produtiva. Quando apresentar longa duração, infecção bacteriana e corpo estranho devem ser aventados. No caso de bronquite crônica prolongada, super-infecções por S. pneumoniae, H.influenza e MRSA podem ser consideradas.

A rinossinusite crônica é a segunda causa mais comum em crianças. O crupe (laringotraqueobronquite) é a causa mais comum de obstrução de via aérea em criança.

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Etiologias inflamatórias como asma, rinite, alergia e refluxo gastro-esofágico são possíveis causas de tosse crônica. Uma revisão sistemática da Cochrane em 2011 demonstrou que os inibidores de bomba não são eficazes em crianças pequenas e a informação até a presente data era insuficiente para recomendação em crianças maiores. Mudanças dietéticas não foram avaliadas.

Um estudo de 2005 demonstrou que de 30 a 60% dos caos de corpo estranho apresentavam raio-X normais! Entretanto, atelectasia unilateral, hiperinsuflação e mudança no mediastino pode ser observadas nos pacientes que apresentam tosse de início súbito com diminuição de ruídos alveolares ou quando o sintoma é irresponsivo à medicação.

Quando nenhuma etilogia fisiológica é detectada, a causa psicogênica deve ser aventada.

Portanto, a história de imunização, sinais de aspiração, infecções neonatais, exposição a tabaco, anormalidades do neurodesenvolvimento, alergias, uso de medicações, dentre outras, devem ser consideradas.

Um estudo da Chest em 2017 avaliou que as causas mais comuns de tosse crônica em adultos não são, por sua vez, as mesmas a serem consideradas nas crianças. E em crianças com tosse crônica e com suspeita de Apneia Obstrutiva do Sono, os guidelines para investigação do distúrbio respiratório devem ser considerados.

A Amercian College of Chest Physicians recomenda que alguns “marcadores de tosse” devem ser considerados para seguir o algoritmo. São eles:

• Achados na ausculta;
• Anormalidades cardíacas;
• Dor torácica;
• Dispneia ou taquipneia;
• Deformidade da parede torácica;
• Tosse produtiva;
• Baqueteamento digital;
• Além de dificuldade em alimentar-se, hemoptise, hipóxia/cianos, imunodeficiência, pneumonia recorrente e anormalidade do desenvolvimento neurológico.

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Referências:

• Cash H, Trosman S, Abelson T, Yellon R, Anne S. Chronic cough in children. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 May 1;141(5):417-23
• Chang AB, Oppenheimer JJ, Weinberger M. Etiologies of chronic cough in pediatric cohorts. CHEST 2017;July 24
• Chang AB et al., Gastro-oesophageal reflux treatment… Cochrane Database Syst Rev. 2011
• Chang AB. Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 129(1 Suppl):260S-283S, 2006 Jan