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Tosse crônica: quais as causas e como manejar?

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Tosse crônica é uma queixa frequente nos ambulatórios, afetando 5 a 10% da população adulta. Na prática, tossir é importante já que é um reflexo protetor que impede a broncoaspiração e melhora a limpeza das vias aéreas. Porém, quando grave, causa uma grande diminuição da qualidade de vida com comorbidades como incontinência, síncope da tosse e disfonia.

Foi publicado recentemente no European Respiratory Journal, uma revisão sobre a abordagem da tosse crônica e traremos neste post os principais pontos.

Aparentemente, a maioria dos pacientes adultos que apresentam tosse crônica como queixa principal têm uma apresentação clínica comum. Os pacientes frequentemente reclamam de uma sensibilidade à inalação de irritantes ambientais, como perfumes, alvejantes e ar frio, que resultam em sensações de cócegas/irritação na garganta e vontade de tossir; características sugestivas de sensibilidade aumentada das vias neuronais mediadoras da tosse.

A epidemiologia também chama atenção: dois terços dos pacientes são do sexo feminino e o pico de prevalência nos cinquenta/sessenta anos. Segundo os autores, essas observações sugerem o conceito de síndrome de hipersensibilidade à tosse como diagnóstico.

Quando considerar a tosse crônica?

Segundo os guidelines mais recentes, a tosse é considerada crônica a partir de oito semanas em adultos. Há estudos de antitussígenos que usam como critérios de inclusão que a tosse refratária ao tratamento esteja presente por mais de um ano. É sempre importante observar que, enquanto alguns pacientes tossem diariamente durante muitos anos, para outros, a doença tem uma recaída e remissão, dificultando a sustentação de uma definição baseada puramente temporalmente.

Neste contexto, o diagnóstico de tosse crônica deve ser feito em uma avaliação clínica global, levando em consideração as outras características dos fenótipos de tosse detalhados abaixo.

Quais são os fenótipos da tosse crônica?

Tosse asmática/ bronquite eosinofilia

A asma é um diagnóstico clínico. Não existe um único teste diagnóstico acordado para diagnosticar ou excluir asma e devido à sua apresentação heterogênea, as opiniões diferem sobre como descrever a síndrome em pacientes com tosse crônica.

A inflamação eosinofílica pode ser um biomarcador útil de tosse e pode ter utilidade na direção terapêutica. Todos os adultos e crianças com tosse crônica podem ser avaliados quanto a essa inflamação. A eosinofilia do escarro é talvez o indicador mais acurado, mas não está disponível rotineiramente, consome tempo e requer interpretação especializada.

A eosinofilia no sangue é uma solução simples e disponível, mas é caracterizada por variabilidade diurna e sazonal, de modo que múltiplas avaliações devem ser feitas. Uma contagem de eosinófilos superior a 0,3 células/µL pode ser indicativo de inflamação eosinofílica das vias aéreas.

Refluxo gastroesofágico

O papel do refluxo, dismotilidade esofágica e aspiração na tosse crônica é controverso. Segundo o guideline, estudos iniciais (Irwin et al) utilizando os critérios de refluxo ácido encontraram baixa incidência e má relação temporal.

Além disso, uma revisão sistemática não encontrou benefícios significativos sobre o placebo de IBP em pacientes sem refluxo ácido e apenas benefícios modestos mesmo em pacientes com refluxo ácido. (Kahrilas et al) Foi sugerido que o refluxo não ácido, tanto líquido quanto gasoso, possa ser um fator etiológico.

Leia também: Whitebook: como identificar a possível causa da tosse

No entanto, nenhuma tecnologia detecta com segurança esse refluxo e o diagnóstico baseia-se na história clínica suportada por questionários validados, como o Hull Airway Reflux Questionário (HARQ).

Síndrome do gotejamento pós-nasal / síndrome da tosse das vias aéreas superiores

As diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) de 2006 sugeriram a síndrome da tosse das vias aéreas superiores (UACS) para descrever a variedade de sinais e sintomas anteriormente referido por outros sinônimos, incluindo síndrome do gotejamento pós-nasal, rinite e rinossinusite.

Um anti-histamínico e descongestionante de primeira geração foram recomendados como tratamento, na ausência de evidência adequada de ensaio clínico randomizado (ECR). Acredita-se que os anti-histamínicos de primeira geração sejam antitussígenos por sua ação como penetrante central.

Tosse iatrogênica

Tosse crônica ocorre em aproximadamente 15% dos pacientes que tomam enzima de conversão da angiotensina inibidores (IECA). O IECA aumenta a sensibilidade do reflexo da tosse na maioria dos indivíduos e é provável que fatores adicionais sejam necessários para produzir impacto clínico.

Como o reflexo é zerado, pode não haver relação temporal estreita com a administração ou retirada de medicamentos e a tosse. O artigo ressalta que pacientes com tosse não devem receber IECA. Uma opção seria trocar o IECA por antagonistas da angiotensina II, que não afetam o reflexo da tosse.

Outros medicamentos que podem ter relação com tosse são os bisfosfonatos ou antagonistas dos canais de cálcio, que podem piorar o refluxo pré-existente doença causando aumento da tosse.

Tosse refratária crônica

Caracteriza-se a tosse crônica refratária nos pacientes com tosse crônica e persistente apesar da investigação e tratamento minuciosos, de acordo com as diretrizes publicadas.

Mais da autora: Novo tratamento para rinossinusite crônica com pólipos nasais é aprovado

Tosse crônica em outras doenças

A maioria das doenças respiratórias crônicas está associada à tosse. Distorção física das vias aéreas, como ocorre no câncer de pulmão ou na broncorreia que ocorre na fibrose cística e na bronquite crônica, pode produzir tosse por efeitos mecânicos.

Tosse crônica, tabaco e nicotina

O tabagismo é a principal causa remediável da tosse crônica e está indissociavelmente ligado à doença pulmonar obstrutiva (DPOC). Estudos epidemiológicos demonstraram uma relação entre exposição cumulativa ao fumo e tosse crônica. Todos os pacientes devem parar de fumar e devem ser avisados ​​de que pode haver um aumento transitório da tosse.

Abordagem da tosse crônica

*FeNO ainda não está amplamente disponível no Brasil. Tem sido mais usado em protocolos de pesquisa.

Observações sobre a abordagem da tosse crônica:

  1. Caso não haja melhora com a abordagem inicial, avaliar as seguintes alternativas: baixa dose de opiáceos, agentes promotilidade, gabapentina, pregabalina;
  2. Outros exames que podem colaborar com a investigação (conforme indicação): manometria esofageana de alta resolução, larisgoscopia, tomografia de tórax, broncoscopia.

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Autor:

Referências bibliográficas:

  • Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 2019; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.01136-2019);
  • Irwin RS, French CL, Curley FJ, Zawacki JK, Bennett FM. Chronic cough due to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic, and pathogenetic aspects. Chest 1993: 104(5): 1511-1517;
  • Kahrilas PJ, Howden CW, Hughes N, Molloy-Bland M. Response of chronic cough to acid-suppressive therapy in patients with gastroesophageal reflux disease. Chest 2013: 143(3): 605-612.

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