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Transtornos do sono: entenda as diferenças entre eles

Os transtornos do sono possuem elevada prevalência nos consultórios e clínicas médicas. A qualidade de vida torna-se bastante alterada devido à má qualidade do sono ou poucas horas de descanso diárias. Sua etiologia pode ser primária ou secundária a transtornos orgânicos ou psiquiátricos.



O DSM 5 coloca a “insônia” como uma insatisfação quanto à qualidade ou quantidade de sono, sendo associada a alguns sintomas, tais como: dificuldade para iniciar o sono; dificuldade para manter o sono (despertar frequente e dificuldade para retomar o sono após o despertar); despertar matinal precoce; incômodo significativo ou prejuízos sociais. Para ser considerada, deve ocorrer pelo menos três vezes por semana por um mínimo de três meses, não sendo justificada por uso de substâncias que possam interferir com o padrão do sono, condições clínicas ou psiquiátricas que também interfiram com o padrão normal e a despeito de uma higiene do sono adequada.

Os distúrbios do ritmo circadiano podem ser divididos em dois grupos: os transtornos passageiros do sono (ex.: Jet lag) e os transtornos crônicos. Para poder avaliar em qual grupo o paciente se enquadra, devem ser levados em consideração: a duração dos sintomas; o padrão do ciclo sono-vigília; o tempo total de sono; o pico de alerta; viagens recentes; sonolência diurna; avaliação psicológica; cognição; tentativas do paciente de se tratar (ex.: chás); uso de medicação e horário das tomadas; ronco; história de apneia; outras condições médicas (ex.: insuficiência cardíaca congestiva, DPOC, etc); questões ambientais (iluminação, barulho, higiene do sono); presença de história de acidentes automotivos ou outros tipos de acidentes devido à diminuição do estado de alerta ou sonolência excessiva.

Dentre os problemas do sono, destaca-se a condição conhecida como síndrome do atraso das fases do sono, onde as seguintes características estão presentes: não conseguir adormecer e acordar nos momentos socialmente adequados por mais do que seis meses; contudo, é possível manter o sono, uma vez quando alcançado; o tempo total de sono normal; o pico de alerta ocorre em horas avançadas na noite. É comum entre adultos jovens, adolescentes e trabalhadores noturnos. Já a síndrome da fase avançada do sono é menos frequente. Neste transtorno, observa-se: início do sono no começo da noite de forma persistente; despertar muito precoce na manhã; alerta máximo no início da manhã; rotina de sono estável e tempo total de sono normal. Esta forma é mais comum em idosos e indivíduos com depressão.

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O ciclo irregular de sono-vigília caracteriza-se por: excessiva sonolência diurna e/ou insônia; múltiplos episódios de sono que não obedecem às características biológicas do ritmo circadiano; tempo total de sono normal; irregularidade tanto do sono, como das atividades diárias (inclusive alimentação); flutuações da temperatura corporal; não há um padrão de alerta consistente. Comumente é observado em pacientes com doenças neurodegenerativas ou doença de Alzheimer. Apesar desses padrões definidos, é válido salientar que pacientes com insônia costumam ter um número total de horas de sono reduzido, pois possuem dificuldades para iniciar e manter o sono.

Outro conhecido transtorno do sono é o sonambulismo, sendo muito frequente entre gêmeos monozigóticos e parentes de primeiro grau. É mais comum na infância e pré-adolescência, sendo mais prevalente em meninas nesta fase. Contudo, na idade adulta, é mais encontrado entre indivíduos do sexo masculino. Alguns fatores que podem desencadear um episódio de sonambulismo são: privação do sono, horários irregulares para dormir, febre, estresse, deficiência de magnésio, intoxicações (inclusive por álcool).

Para o diagnóstico, é essencial uma história bem colhida. Já o exame físico deve ser focado em excluir outras causas que possam levar a distúrbios do sono, como doenças neurodegenerativas ou apneia do sono. Merecem importância o índice de massa corporal (IMC), as morfologias craniofacial e torácica e o exame neurológico. Um “diário do sono” também ajuda a orientar os principais problemas do paciente. Os exames utilizados para avaliação e diagnóstico são a polissonografia e o eletroencefalograma, sendo a primeira o padrão-ouro. Alguns estudos laboratoriais também podem ser feitos, sendo solicitados: hemograma completo (avaliação de hemoglobina e hematócrito), gasometria arterial, testes de função tireoidiana, triagem toxicológica para álcool e drogas. Exames de neuroimagem podem vir a ser solicitados para exclusão de outras causas neurológicas.

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O tratamento é um desafio, tendo-se em vista que poucos pacientes alcançam a remissão completa do quadro com um único tratamento. Porém, a terapia cognitivo-comportamental tem se demonstrado eficaz no tratamento de curto prazo, assim como o uso de hipnóticos. Não se recomenda fazer nenhuma dieta especial, mas sugere-se evitar refeições fartas e alimentos apimentados cerca de três horas antes de dormir.

É essencial educar o paciente para que desenvolva uma boa higiene do sono, ressaltando: uso da cama apenas para dormir e manter relações sexuais (evitando-se comer ou ler nela); evitar cafeína ou atividades estimulantes ao final do dia; praticar técnicas de relaxamento antes de dormir; fazer atividades físicas diariamente; manter regularidade quanto à hora de dormir e de despertar; evitar cochilos ao longo do dia; evitar olhar o relógio enquanto estiver na cama, sendo preferível levantar e ficar quieto até o aparecimento do sono. Nos casos de apneia do sono, deve-se estimular a perda de peso e, se necessário, o uso de um dispositivo de pressão contínua (CPAP) e, em alguns casos, cirurgia. Fototerapia também pode ser indicada em alguns casos para a regularização do ritmo circadiano.

A farmacologia mais empregada para o tratamento dos distúrbios do sono inclui os benzodiazepínicos, os hipnóticos não benzodiazepínicos (ex.: zolpidem e zopiclona), agonistas de receptores de melatonina e antagonistas dos receptores de orexina. A farmacoterapia de curto prazo muitas vezes é adequada para restaurar um padrão normal do sono. Há uma recomendação de uso por cerca de duas semanas no caso dos hipnóticos.

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Nos casos crônicos, o uso pode ser prolongado, mas se faz necessária uma monitorização de longo prazo para assegurar o uso apropriado da medicação. Barbitúricos e hidrato de cloral são pouco usados, pois possuem efeitos colaterais desagradáveis relacionados às doses terapêuticas. Anti-histamínicos tipo 1 são uma opção barata e ajudam alguns pacientes, mas devem ser usados com cautela em idosos (especialmente com hiperplasia prostática, alterações cognitivas e constipação) por seus efeitos anticolinérgicos. Cabe lembrar que muitos anti-histamínicos possuem meia-vida mais longa, fazendo com que os efeitos sedativos persistam até o dia seguinte. O Zolpidem (liga-se a um subtipo de receptor benzodiazepínico) e Zaleplon (interage com o complexo receptor GABA – benzodiazepínicos) são os agentes mais novos e mais seguros aprovados pelo FDA para uso de curto prazo.  Dentre as drogas aprovadas pelo FDA, mas não disponíveis no Brasil, temos: Tasimelteon (Hetlioz); Suvorexant (Belsomra® – antagonista de receptor de orexina); eszopiclona (ação não totalmente conhecida, mas também teria interação com os receptores GABA); agonistas dos receptores de melatonina.

Os benzodiazepínicos possuem destaque no tratamento da insônia. Suas meias-vidas são variáveis, assim como a duração de sua ação. Esta classe suprime a fase REM do sono e também reduz os estágios 3 e 4, enquanto aumenta o estágio 2. Dentre os antidepressivos, o mais usado é a Trazodona (Donaren®). Seu mecanismo não é completamente conhecido, mas parece envolver a inibição seletiva de serotonina. Seu maior efeito adverso é justamente a sedação.

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Referências:

  • Soreff S. O quanto você sabe sobre transtornos do sono? Medscape. 08 de novembro de 2016.
  • Cataletto M. E. Sleeplessness and Circadian Rhythm Disorder. Medscape. 07 de janeiro de 2015.
  • Lubit R. H. Sleep Disorders Workup. Medscape. 28 de janeiro de 2015.
  • Lubit R. H. Sleep Disorders Treatment & Management. Medscape. 28 de janeiro de 2015.

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