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Traqueostomia em crianças: quais as indicações e complicações?

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No início do século XV, o médico italiano Antonio Musa Brassolva realizou a primeira traqueostomia (TQT) relatada e bem-sucedida para alívio da obstrução das vias aéreas (VA) secundária a hipertrofia amigdaliana.

Todavia estudos bem documentados sobre TQT não surgiram até o início dos anos 1900, quando o procedimento foi padronizado pelo otorrinolaringologista Chevalier Jackson (1865–1958). Desde então, a traqueostomia tornou-se um procedimento valioso em crianças com problemas respiratórios graves, comprometimento ou obstrução das vias aéreas superiores (VAS).

Traqueostomia em crianças

Tanto as indicações quanto as características de crianças com TQT mudaram significativamente nos últimos 50 anos, refletindo as mudanças que ocorreram no manejo de crianças graves.

Antes da introdução da vacinação generalizada (Haemophilus influenza e Corynebacterium diphtheria), infecções virais e bacterianas agudas, como crupe, difteria e epiglotite, por exemplo, eram as principais causas de comprometimento das VA, levando à TQT. A expectativa era de curta duração da TQT com decanulação na maioria dos casos.

No final do século XX, o aumento do uso da intubação endotraqueal (IET) e do suporte ventilatório em prematuros (o que revolucionou o atendimento neonatal) levou a uma maior sobrevida de bebês, porém esse aumento acarretou uma maior necessidade de suporte ventilatório prolongado e complicações associadas das VAS.

Leia também: Intubação endotraqueal em pediatria: como escolher o tubo?

A TQT é agora frequentemente realizada em crianças que apresentam anomalias das VAS (congênitas ou mais comumente adquiridas, secundárias a uma intubação prolongada) e crianças que necessitam de ventilação mecânica (VM) prolongada devido a quadros de insuficiência respiratória.

Nos últimos anos, houve um aumento do número de crianças sobreviventes com necessidades médicas complexas para as quais a TQT e/ou a ventilação domiciliar faz parte do manejo da doença crônica. A TQT também é realizada com mais frequência em crianças com condições crônicas, incluindo comprometimento neurológico e doenças cardíacas e pulmonares congênitas.

É relevante considerar que a indicação de TQT não é limitada ao paciente grave. As seguintes condições clínicas podem indicar a necessidade de TQT de forma precoce ou tardia – Quadro 1.

Quadro 1 – Condições clínicas que podem indicar a necessidade de TQT de forma precoce ou tardia

Malformações congênitas Estenoses glóticas, subglóticas ou de traqueia superior

Cistos laríngeos e de valécula

Hemangioma de laringe

Obstrução de via aérea superior por malformações craniofaciais (Sequência de Robin, Síndrome de Treacher-Collins, Síndrome de Beckwith-Wiedemann, Síndrome de Nager e associação CHARGE)

Infecções Epiglotite aguda

Laringotraqueobronquite recorrente

(em casos de dificuldade de intubação traqueal ou na ausência do broncoscópio)

Tumores Tumores avançados de laringe, tonsilas, faringe ou traqueia superior com consequente estridor e colapsos mecânicos
Disfunções laríngeas Paralisia abdutora das cordas vocais
Traumas Lesões maxilofaciais graves

Fraturas ou transecções da laringe ou da traqueia

Lesões cervicais que tornam difícil ou inviável a intubação endotraqueal para manipulação e abordagem das VA (necessidade de cricoidostomia ou TQT de urgência)

Aspiração de conteúdos químicos

Lacerações traqueais

Queimaduras, corrosivos e reações anafiláticas – edema subglótico significativo

Corpos estranhos – a TQT pode ser realizada após tentativas frustradas de retiradas dos corpos estranhos por manobras mecânicas ou endoscópicas

Pós-operatório Complicações pós-operatórias de tireoidectomia, esôfago ou cordas vocais, como alterações anatômicas no trajeto do fluxo respiratório

Tempo prévio ou complementar a outras cirurgias bucofaringolaringológicas

Apneia do sono A TQT permite segurança e a passagem livre do ar na ocorrência de colapso dos músculos faríngeos durante o sono. Porém, ventilação não invasiva deve ser tentada como primeiro tratamento
Proteção das VA Estados de coma, cirurgias de VA, pescoço e cavidade oral
Edema glótico e estenoses subglóticas
Distúrbio grave de deglutição
Higiene de VA Dificuldade de manipulação das secreções – idade avançada, doenças neuromusculares, lesão cervical alta
Suporte ventilatório VM prolongada, traqueomalácia, desmame da VM

Hipoventilação associadas a doenças neurológicas (paralisia cerebral)

Legenda: TQT – traqueostomia; VA – vias aéreas; VM – ventilação mecânica | Fonte: Adaptado de Itamoto et al. (2010) e EBSERH (2018)

Em 2017, a Academia Brasileira de Otorrinolaringologia Pediátrica (ABOP) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) publicaram, no Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, o “1º Consenso Brasileiro de Traqueostomia em Crianças”. Nessa publicação, os autores consideraram fundamental o exame endoscópico das VA (EVA) antes da TQT para que sejam avaliadas as causas da obstrução respiratória e, baseado nos achados e na proposta terapêutica futura, decidir qual é a melhor localização para a TQT.

De acordo com os autores, caso seja impossível a realização desse exame previamente ao procedimento, um exame pós-procedimento é sugerido para se averiguar o funcionamento da TQT, prosseguir com o tratamento das patologias da via aérea, orientar tratamentos futuros e relatar se a via aérea acima da TQT é pérvia.

No caso de impossibilidade da realização da EVA no momento da TQT, os membros do consenso julgam que ela deva ser indicada de forma precoce, de preferência até 15 dias após a TQT e, no máximo, 30 dias depois. Para os membros do consenso, essa indicação se torna absoluta se o processo inflamatório em sua fase aguda puder modificar o prognóstico, especialmente no caso das lesões estenóticas cicatriciais da laringe.

Veja mais: Novidades da intubação traqueal em terapia intensiva

Em crianças em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP), que tenham tido falhas de extubação por obstrução respiratória alta, os membros consideram ser absoluta a indicação de EVA nas seguintes situações: após a segunda falha eletiva de extubação e/ou na persistência de estridor ou disfonia mesmo 72 horas após a extubação.

Segundo o consenso brasileiro, a TQT em crianças deve ser sempre realizada em centro cirúrgico e suas indicações devem nortear o tipo de cânula e suporte ventilatório necessário, assim como o seguimento e o planejamento terapêutico e da decanulação. Ainda de acordo com o consenso, todas essas variáveis e perspectivas precisam ser discutidas com a família desde o momento em que se indica a TQT.

Complicações

Crianças submetidas a TQT apresentam maior risco de complicações do que pacientes adultos. Quanto mais jovem é a criança, maior é o risco de complicações. As complicações da TQT podem ser classificadas em precoces e tardias – Quadro 2.

Quadro 2 – Complicações de TQT em crianças

Precoces Pneumotórax
Decanulação acidental
Tamponamento da TQT
Sangramento
Morte
Tardias Ruptura do estoma
Tecido de granulação
Fístula traqueoinominada
Fístula traqueoesofágica
Morte

Legenda: TQT – traqueostomia. | Nota: Complicações relevantes, como decanulação acidental e morte, diminuíram ao longo dos anos. | Fonte: Adaptado de IAPO (2018).

Autor:

Referências bibliográficas:

  • WATTERS, K. F. Tracheostomy in Infants and Children. Respir Care, v.62, n.6, p.799 –825, 2017
  • EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES – EBSERH. Traqueostomia: Cuidados e Decanulação. 2018. Disponível em: http://www2.ebserh.gov.br/documents/147715/0/pop20traqueo/39ca3e31-f1eb-4dfd-85a2-63cc7e8a7b90. Acesso em: 07 de jan. 2020
  • ITAMOTO, C. H. et al . Indicações e complicações de traqueostomia em crianças. Braz. j. otorhinolaryngol. (Impr.), São Paulo, v.76, n.3, p.326–331, 2010
  • VELINO, M. A. G. et al . First Clinical Consensus and National Recommendations on Tracheostomized Children of the Brazilian Academy of Pediatric Otorhinolaryngology (ABOPe) and Brazilian Society of Pediatrics (SBP). Braz. j. otorhinolaryngol, São Paulo , v.83, n.5, p.498–506, 2017
  • GANTWERKER, E. A.; MITCHELL, R. Traqueostomia Pediátrica e Neonatal. In: SIH, T.; CHINSKI, A.; EAVEY, R.; GODINHO, R. (Eds). Manual de Otorrinolaringologia Pediátrica da IAPO. 16ª edição. IAPO: São, Paulo, 2018. Capítulo 5. p.81–86

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