Traqueostomia percutânea precoce em pacientes com Covid-19

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A traqueostomia é um procedimento invasivo de garantia de vias aéreas muito utilizado também em pacientes críticos, intubados e acoplados ao respirador mecânico e que permanecerão nessa situação por um período superior a 14 dias.

Traqueostomia precoce é quando esta é realizada antes de 10 dias de intubação traqueal e está relacionada a um desmame precoce do paciente, diminuição de permanência em unidades de tratamento intensivo e diminuição da morbimortalidade. A traqueostomia percutânea realizada a beira do leito, é mais indicada por ter a mesma eficácia da traqueostomia cirúrgica e não necessitar de todo o instrumental, tempo e custo de uma sala cirúrgica.

Em tempos de pandemia por Covid-19, onde a menor manipulação do paciente e a menor exposição ambiental e pessoal é fundamental para evitar o aumento das chances de contaminação, a traqueostomia precoce a beira do leito seria uma excelente indicação, em contraste com os protocolos atuais onde há a recomendação de postergar a traqueostomia até o 14º dia caso o paciente apresente sinais de melhora do quadro clínico.

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Foi realizado um estudo em um centro de referências para pacientes com Covid-19 na Itália, no período de fevereiro a abril de 2020 onde realizou-se traqueostomias percutâneas nos pacientes com diagnóstico de Covid-19 internados no CTI com ventilação mecânica a fim de analisar alguns parâmetros relacionados ao custo-benefício dessa técnica.

O estudo

O estudo foi realizado na região de Lombardia, na Itália e foram selecionados pacientes com PCR positivo para Covid-19 e admitidos na unidade de terapia intensiva com necessidade de ventilação mecânica. Os pacientes que faleceram ou receberam alta nos três primeiros dias de internação foram excluídos do estudo por não apresentarem tempo hábil para a traqueostomia precoce determinado arbitrariamente pelo estudo.

A traqueostomia percutânea foi realizada entre o 4º e 10º dia de intubação traqueal em todos os pacientes viáveis e que não apresentaram padrão satisfatório para o desmame dentro dos 7 primeiros dias de ventilação mecânica. Todos os procedimentos foram realizados a beira do leito com o uso de um fibroscópio traqueal sendo a ventilação mecânica nunca interrompida.

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A retirada da cânula de traqueostomia nos pacientes possíveis foi realizada após 3 dias consecutivos sem a necessidade de ventilação mecânica e seguindo os protocolos da instituição. Esta foi realizada em todos os pacientes que passaram nas duas etapas do protocolo e que não necessitaram de aspiração frequente e cuja tosse era suficientemente forte para expelir a secreção pelo tubo de traqueostomia.

Resultados

Durante o estudo 181 pacientes foram admitidos no CTI com PCR positivo e necessitando de intubação traqueal. Desses pacientes, 13 foram a óbito e 4 obtiveram alta antes de 3 dias de internação. A traqueostomia foi realizada em 121 pacientes (74%) em média no 6º dia de intubação e a mais tardia realizada no 12º dia. Desses pacientes, 55% sobreviveram e obtiveram alta sendo que 47% tiveram a cânula retirada com sucesso antes da alta do CTI e não necessitaram de reinternação e nem de reintubação. A diferença maior entre os pacientes sobreviventes e não sobreviventes estava mais relacionada ao sexo e idade do que a comorbidades existentes. A maior taxa de óbito foi em pacientes masculinos e mais idosos.

Discussão

Existem muito poucos estudos analisando a eficácia da traqueostomia percutânea precoce nos pacientes com Covid-19. A maioria desses estudos é relacionada a procedimentos realizados mais tardiamente, em torno de 15º dia de internação, e nem todos a beira do leito.

A traqueostomia percutânea precoce per si, já é relacionada a diminuição da morbimortalidade em pacientes críticos, o que a torna um procedimento útil e favorável nesses pacientes. Além disso está relacionada a uma diminuição nas lesões de cavidade oral, melhora da higiene bucal, menor necessidade de sedação, menos tempo de permanência no CTI, maior disponibilidade de aparelhos de ventilação e diminuição de complicações a longo termo. Além de reduzir o esforço ventilatório e aumentar as chances de desmame precoce e diminuir consequentemente as chances de falha de extubação em pacientes sob ventilação mecânica. Esse fator é extremamente importante principalmente em se tratando de pacientes com Covid-19, onde os riscos de contaminação devem ser sempre minimizados. Sabe-se também que quando o procedimento de traqueostomia é postergado, as chances de falha de extubação são muito maiores.

No início da pandemia, a orientação era para postergar ao máximo a realização de traqueostomia a fim de evitar uma possível maior contaminação da equipe profissional envolvida no procedimento. Porém nesse estudo, os profissionais envolvidos nos procedimentos de traqueostomia dos pacientes foram testados e comparados com os não envolvidos. Desses, 7,7% dos envolvidos testaram positivos contra 11,5% dos outros profissionais, concluindo que a realização precoce da traqueostomia não aumenta as chances de contaminação da equipe.

Em relação a retirada da cânula de traqueostomia, o que foi possível em 71% dos pacientes do estudo, esta foi realizada quando o paciente apresentava melhora do nível de consciência, tosse efetiva, diminuição de secreção e ausência de disfagia. A oxigenação não foi um parâmetro determinante para a retirada da cânula nesse estudo, uma vez que a comparação da relação PaO2/FiO2 era similar entre os pacientes com cânula e sem cânula.

As limitações relatadas nesse estudo foram o fato do tempo decisivo da realização da traqueostomia percutânea ter sido arbitrário e não realizada nos 3 primeiros dias de ventilação mecânica e pelo fato de ter sido realizado em apenas uma instituição.

O presente estudo concluiu que a realização precoce da traqueostomia percutânea em pacientes com Covid-19 é segura e eficaz, porém em pacientes com outras doenças mais estudos devem ser realizados.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Rosano A, et al. Early Percutaneous Tracheostomy in Coronavirus Disease 2019: Association With Hospital Mortality and Factors Associated With Removal of Tracheostomy Tube at ICU Discharge. A Cohort Study on 121 Patients. Critical Care Medicine. 2021;49(2):261-270. doi: 10.1097/CCM.0000000000004752.
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