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Tratamento antimicrobiano na Sepse: recomendações da nova diretriz

O novo protocolo do Surviving Sepsis com as recomendações mais atuais do manejo da doença trouxe diversas novidades. Seguindo a série de reportagens iniciada na semana passada, trazemos as principais recomendações do novo protocolo (2016) quanto ao tratamento antimicrobiano:

  1. Recomenda-se que rotina de culturas microbiológicas (incluindo sempre 2 sets de hemocultura para aeróbio e anaeróbio) deve ser coletada antes do início da antibioticoterapia em todos os pacientes com suspeita de sepse ou choque séptico, desde que não retarde o início da antibioticoterapia;
  2. Recomenda-se o início de antibioticoterapia empírica tão logo sejam reconhecidos sinais suspeitos de sepse e dentro de uma hora após seu reconhecimento;
  3. Recomenda-se o início de antibioticoterapia de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos com o intuito de cobrir todos os agentes prováveis (inclusive bactérias, fungos e vírus);
  4. Recomenda-se que a antibioticoterapia empírica seja descalonada tão logo haja identificação do patógeno e de seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos e/ou haja melhora clínica significativa;
  5. Profilaxia antimicrobiana em quadros inflamatórios não infecciosos (como pancreatite grave, queimadura) não é recomendada;
  6. Recomenda-se que a posologia dos antimicrobianos seja baseada em critérios farmacocinéticos e farmacodinâmicos e nas propriedades específicas de cada droga no paciente em questão;
  7. Recomenda-se terapia empírica combinada (utilizando-se no mínimo dois antimicrobianos de diferentes classes e cobertura complementar) baseada nos patógenos mais prováveis para a infecção em questão;
  8. Terapia combinada, embora deva ser utilizada empiricamente no início do tratamento, não é recomendada para tratamento contínuo de infecções graves, inclusive bacteremia e sepse sem choque (isso não inclui o uso de tratamento multidrogas para sinergia no tratamento antimicrobiano a um patógeno);
  9. Terapia combinada não é recomendada de rotina para pacientes neutropênicos com sepse/bacteremia;
  10. Se terapia combinada for utilizada no choque séptico, recomenda-se o descalonamento com descontinuação da terapia combinada nos primeiros dias de doença, em resposta a uma melhora clínica importante ou evidência de resolução da infecção; o que se aplica tanto ao tratamento combinado guiado (com cultura positiva) quanto ao empírico (com cultura negativa);
  11. Recomenda-se que 7 a 10 dias de antibioticoterapia seja adequado para a maioria das infecções graves associadas com sepse e choque séptico;
  12. Tratamento prolongado (> 10 dias) pode ser considerado em: pacientes com baixa resposta clínica, foco infeccioso não drenável, bacteremia por S. aureus, fungos e algumas infecções virais, pacientes imunodeficientes (inclusiva neutropênicos);
  13. Recomenda-se tratamento abreviado em pacientes com melhora clínica rápida, resolução da infecção no sítio primário (intra-abdominal ou urinário em pacientes sem complicações anatômicas);
  14. Recomenda-se reavaliação diária para descalonamento;
  15. Sugere-se que o nível de procalcitonina pode ser utilizado na avaliação de suspensão do antimicrobiano visando um tratamento abreviado;
  16. Sugere-se que a dosagem de procalcitonina pode ser utilizada para indicar descontinuação do tratamento antimicrobiano, em pacientes inicialmente avaliados como suspeita de sepse, cuja evidência subsequente demonstrou evidência clínica limitada de infecção.

Veja também: ‘SIRS x qSOFA: qual o melhor escore para identificar pacientes com sepse grave?’

Ainda quanto ao controle do foco infeccioso, o Surviving Sepsis 2016 faz duas recomendações:

  1. Recomenda-se que infecções em sítios que necessitem de intervenção imediata para controle do foco infeccioso sejam identificadas ou excluídas o quanto antes, sendo prontamente procedidas as intervenções de controle do foco;
  2. Recomenda-se retirada imediata de qualquer acesso intravascular quando o mesmo é o provável foco de infecção, tão logo outro acesso esteja estabelecido.

E mais: ‘A importância do controle do foco infeccioso como parte do manejo da sepse grave’

Na próxima reportagem da série, iremos abordar as recomendações quanto ao uso de vasopressor.

Referências Bibliográficas:

  • Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Critical Care Medicine, 2017. DOI: 10.1097/CCM.0000000000002255.

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