Recentemente a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) publicou uma atualização sobre o tratamento antitrombótico de pacientes com doenças da aorta e doenças vasculares arteriais periféricas. Nos últimos anos, houve um aumento dos estudos que avaliaram o efeito do uso de antiagregantes e anticoagulantes nas populações com esse tipo de doença, principalmente em relação a eventos cardiovasculares maiores, conhecidos como MACE (do inglês major adverse cardiovascular events) e eventos periféricos, conhecidos como MALE (do inglês major adverse limb events).

Os principais pontos desta atualização estão descritos abaixo e divididos por territórios arteriais.

Artérias carótida, vertebral e subclávia

A presença de placas nas carótidas tem relação com aumento de eventos cardiovasculares e é potencial causa de acidente vascular cerebral (AVC). As placas estenóticas, com obstrução maior que 50%, são consideradas de risco e nenhum estudo avaliou uso de antiagregantes em prevenção primária em placas menores.

• Pacientes assintomáticos: o tratamento antitrombótico em pacientes assintomáticos com estenose carotídea continua controverso. Existe um único ensaio clínico que avaliou o uso de aspirina neste contexto (estudo ACB) e que não mostrou benefício da aspirina em relação ao placebo, porém o número de pacientes foi pequeno. Já os estudos observacionais que avaliaram uso de baixas doses de aspirina mostraram redução de eventos cardiovasculares, enquanto a dupla antiagregação com aspirina e clopidogrel não mostrou benefício em relação a um único antiagregante.

Estudo mais recente, o COMPASS, avaliou pacientes com doença arterial coronária (DAC) e/ou doença arterial periférica (DAP) em relação a três tipo de tratamento: aspirina 100mg uma vez ao dia associada a rivaroxabana 2,5mg duas vezes ao dia, rivaroxabana 5mg duas vezes ao dia ou aspirina 100mg ao dia. Houve redução de eventos cardiovasculares em pacientes que usaram aspirina associada a rivaroxabana comparado a aspirina isolada, com uma tendência de redução de eventos, não significativa, nos pacientes assintomáticos com estenose carotídea maior que 50% e nos com revascularização carotídea prévia.

Recomendações: a recomendação da ESC é usar um único antiagregante em pacientes assintomáticos com estenose maior que 50% se o risco de sangramento for baixo. A partir do estudo COMPASS pode-se considerar o uso de aspirina e rivaroxabana em dose baixa nos pacientes assintomáticos com revascularização carotídea prévia e os considerados de muito alto risco por conta das comorbidades associadas, desde que não tenham alto risco de sangramento.

• Pacientes sintomáticos: em pacientes com AVC relacionado à doença de grandes vasos, há benefício do uso de antiagregantes (aspirina ou clopidogrel) comparado a antagonistas da vitamina K e a análise de subgrupo do estudo SOCRATES mostrou benefício do ticagrelor comparado a aspirina. A combinação de aspirina e clopidogrel parece reduzir o risco de embolização e AVC assintomático na fase precoce e num estudo mais recente (THALES) houve benefício em mortalidade e recorrência de AVC com uso de aspirina e ticagrelor comparado a apenas aspirina nos pacientes com AVC menor ou acidente isquêmico transitório (AIT).

Recomendações: o uso de antiagregante plaquetário é recomendado para pacientes sintomáticos e dupla antiagregação pode ser considerada na fase precoce de pacientes com estenose carotídea e AVC menor ou AIT.

• Pacientes submetidos a angioplastia de carótida: recomenda-se o uso de dupla antiagregação, porém o tempo ideal ainda não está definido e é extrapolado da angioplastia coronariana, devendo ser mantido por no mínimo um mês.
• Pacientes submetidos a endarterectomia de carótida: o uso de aspirina em baixas doses reduz eventos periprocedimento e a longo prazo. O uso de um segundo antiagregante reduz eventos neurológicos em pacientes com AVC ou AIT recente, porém às custas de maior chance de sangramento maior e hematoma cervical. Atualmente a recomendação é de manutenção de um único antiagregante, geralmente a aspirina, para estes casos.  
• Pacientes com estenose de artérias vertebral ou subclávia: não há evidência para uso de antiagregante para esta população, porém seu uso deve ser considerado devido ao alto risco cardiovascular geralmente encontrado nesses pacientes.

Doenças da aorta

• Placas aórticas são encontradas em até metade da população de meia idade e sua gravidade é baseada na espessura da placa, presença de ulceração e componentes móveis. O tamanho e a complexidade das placas do arco aórtico estão associados a eventos cerebrovasculares e periféricos. 

Prevenção primária: recomenda-se aspirina em baixas doses ou clopidogrel quando há placas complexas e de maior gravidade. Não há indicação de dupla antiagregação ou anticoagulação.

Prevenção secundária: aspirina ou clopidogrel são recomendados após um AIT, AVC ou evento periférico relacionados a placas na aorta, sendo o benefício maior nas primeiras semanas após o evento.

• Aneurismas de aorta: pacientes com aneurismas de aorta torácica ou abdominal têm risco aumentado de eventos cardiovasculares e devem utilizar aspirina ou clopidogrel se não houver contraindicação. Em casos de trombo intraluminal pode-se considerar anticoagulação.
• Dissecção de aorta: após a fase aguda, pode ser necessária anticoagulação por outros motivos e não têm sido observadas complicações por conta disso. É importante que o paciente seja avaliado com exames de imagem no seguimento.
• Tratamento aórtico percutâneo: após o tratamento percutâneo da aorta, é recomendado uso de aspirina para reduzir eventos cardiovasculares. A presença de trombo no enxerto ocorre em mais de 20% dos casos, sendo que dois terços ficam estáveis ou desaparecem e geralmente opta-se pelo tratamento conservador e antiagregação. Anticoagulação é indicada apenas para pacientes com baixo risco de sangramento com eventos tromboembólicos ou com trombo em crescimento.

Doença arterial de membros inferiores

• Pacientes assintomáticos: pacientes com DAP assintomáticos, diagnosticados pelo índice tornozelo-braquial estão sob risco aumentado de MACE e MALE, porém dois ensaios clínicos não mostraram benefício do uso de aspirina neste cenário. No estudo COMPASS, como já citado acima, pacientes com DAC e DAP assintomática tiveram melhora dos desfechos com aspirina e rivaroxabana em dose baixa, porém os resultados não podem ser extrapolados para pacientes assintomáticos com DAP sem outra doença aterosclerótica associada.
• Pacientes sintomáticos: neste grupo há benefício cardiovascular com uso de aspirina ou clopidogrel. No estudo CAPRIE o clopidogrel foi superior a aspirina em redução de MACE e o estudo EUCLIDE não mostrou diferença entre clopidogrel e ticagrelor. Vorapaxar, um inibidor do PAR-1, foi testado em associação a clopidogrel e/ou aspirina e mostrou 17% de redução de eventos, redução de isquemia aguda de membros e amputação, porém às custas de aumento de sangramento intracraniano. Nos pacientes sintomáticos do estudo COMPASS, houve redução de MACE e MALE, também às custas de aumento de sangramento, porém o benefício parece ser maior que o risco. 

Recomendação: recomenda-se o uso de rivaroxabana em dose baixa associada a aspirina para pacientes com DAP assintomáticos na presença de outras doenças ateroscleróticas concomitantes, como DAC, se não houver risco de sangramento aumentado, assim como para pacientes com DAP sintomáticos que não tenham risco de sangramento aumentado. Quando optado por apenas um antiagregante, clopidogrel é preferível em relação a aspirina. 

• Pacientes submetidos a tratamento cirúrgico: trombose de enxertos venosos são mais comuns no primeiro ano e apesar do uso frequente de antiplaquetários, não há evidência robusta sobre qual estratégia antitrombótica seja mais efetiva em manter a patência do enxerto. Não há benefício do uso de aspirina associada a clopidogrel comparado a aspirina isolada em pacientes com enxerto abaixo do joelho após o primeiro ano. Varfarina pode ser considerada para os pacientes com baixo risco de sangramento e alto risco de perda do enxerto, porém com baixo nível de evidência.
• Pacientes submetidos a tratamento endovascular: a escolha do agente antitrombótico, sua dose e duração de uso não são bem definidos para os procedimentos endovasculares. Dupla antiagregação é utilizada com grande variabilidade na duração, geralmente entre 1 e 3 meses. No caso de implante infra-poplíteo a duração costuma ser mais prolongada, porém sem evidência disponível. Análise retrospectiva recente mostrou que o uso de dupla antiagregação por pelo menos seis meses foi preditor independente de redução de MACE e MALE sem aumento de sangramento importante.

Recomendação: a ESC recomenda aspirina e clopidogrel por pelo menos um mês após implante de stent infra inguinal.

• Pacientes submetidos a revascularização de membro inferior: o estudo VOYAGER-PAD avaliou a eficácia e segurança de aspirina associada a rivaroxabana 2,5mg duas vezes ao dia comparado a aspirina isoladamente, com início 10 dias após a revascularização cirúrgica ou endovascular. O desfecho primário (isquemia aguda de membro, amputação, infarto do miocárdio, AVC e morte cardiovascular) foi menor com o uso das duas medicações do que com aspirina isoladamente, às custas de aumento discreto de sangramento.
• Pacientes submetidos a revascularização de membro inferior: o estudo VOYAGER-PAD avaliou a eficácia e segurança de aspirina associada a rivaroxabana 2,5mg duas vezes ao dia comparado a aspirina isoladamente, com início 10 dias após a revascularização cirúrgica ou endovascular. O desfecho primário (isquemia aguda de membro, amputação, infarto do miocárdio, AVC e morte cardiovascular) foi menor com o uso das duas medicações do que com aspirina isoladamente, às custas de aumento discreto de sangramento.

Recomendação: após revascularização de membro inferior recomenda-se utilizar aspirina associada a rivaroxabana 2,5mg duas vezes ao dia quando houver baixo risco de sangramento.

• Pacientes com DAP e necessidade de anticoagulação: pacientes que apresentam DAP e tem indicação de anticoagulação por outros motivos, sendo o mais frequente FA, devem ser anticoagulados preferencialmente com os novos anticoagulantes (NOAC). Não há evidência para se associar antiplaquetário, já que não há redução de evento isquêmico e há aumento do risco de sangramento. Em casos de abordagem com implante de stent, a recomendação é usar um antiplaquetário, de preferência clopidogrel, junto ao anticoagulante pelo menor tempo possível (um mês). A tripla terapia, com aspirina, clopidogrel e NOAC deve ser realizada apenas em casos selecionados, com alto risco de trombose de stent.

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Conclusão

Ainda há muitas dúvidas em relação ao manejo antitrombótico de pacientes com doença arterial, tanto em pacientes sem sintomas quanto sintomáticos e mais estudos são necessários para definir a melhor medicação, tempo de uso e se há benefício em associação de medicações.

Referência bibliográfica:

• Aboyans V, et al. Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021: a consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases, the ESC working group on thrombosis, and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy. Eur Heart J. 2021 Jul 19:ehab390. doi: 10.1093/eurheartj/ehab390

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